En este decálogo comentaré los 10 puntos más relevantes en prótesis parcial removible (PPR) a extremo libre, el tipo de prótesis parcial removible más exigente en cuanto a diseño. Quedan otros puntos de interés en PPR a extremo libre pero mi idea es resumir todo aquello que considero más relevante. Un capítulo aparte son los rebasados de los extremos libres, a los que dedicaré próximamente un post en el que explicaré de forma pormenorizada el protocolo que sigo.
Al plantear una prótesis parcial removible a extremo libre es fundamental tener presente la biomecánica de la misma ya que ésta será la que influya más determinantemente en el diseño de la misma (la localización de los topes oclusales, las características de los planos guía, los retenedores indirectos, el tipo de retenedores que se utilizarán y los conectores mayores). Si no se siguen los principios que se citarán aumentará de forma considerable el riesgo de sobrecarga de los pilares y de movilidad y desplazamiento de los mismos.
Cuando la prótesis se apoya tanto en dientes como en mucosa siempre se generará con el tiempo una rotación de la PPR debido a la reabsorción de la cresta. El eje de giro de esa rotación se situará a nivel del tope oclusal del pilar adyacente al extremo libre. Al principio de llevar la PPR el paciente apenas notará esa rotación ya que el ajuste de la base a la mucosa subyacente es bueno, pero a medida que se va reabsorbiendo la cresta se producirá una desadaptación de la base y la rotación citada. El diseño planteado no está pensado para cuando se acaba de colocar la PPR sino para cuando ya se haya producido la desadaptación y el paciente no acude a las citas de revisión a rebasar la PPR.
Un hecho que hay que tener presente es que la rotación generada en estos casos de clases I y II de Kennedy es mucho más probable en la mandíbula que no en el maxilar superior ya que los conectores mayores maxilares se apoyan en el paladar y disipan más y mejor las fuerzas generadas por la citada rotación.
En prótesis intercalar, es un principio básico colocar siempre el tope oclusal en la zona del diente pilar adyacente al tramo edéntulo ya que hay que evitar que el alimento penetre entre el diente y la prótesis. No olvidemos que son estas caras proximales de los dientes pilares las que se ven afectadas con más frecuencia por caries. Ahora bien, cuando se trata de extremos libres es preferible desplazarlo a la zona mesioclusal ya que la impactación de alimentos no es tan perjudicial para los pilares como lo son las consecuencias de la rotación de la prótesis. Al situar el tope en mesial se consigue múltiples ventajas. En primer lugar, podremos situar siempre la punta del brazo retentivo por detrás del tope con el fin de que, al ocluir el paciente, ésta se desplace hacia gingival y se separe del diente (así, la rotación de la prótesis no transmitirá fuerzas torsionales al pilar), tal y como se muestra en la figura de la derecha.
En tercer lugar, al alejar el tope de la edentación, aumenta el radio de giro con lo que las fuerzas masticatorias se transmitirán de forma más vertical a la cresta residual y se reducirá el riesgo de pellizcar la encía que queda en distal del pilar.
Para evitar que la base se levante es fundamental que la PPR incluya retenedores indirectos. Si en una prótesis extremo libre no se diseñan retenedores indirectos, el paciente se quejará de que debajo de la base de la PPR le entra la comida. Los retenedores indirectos, al igual que los topes, deberán descansar siempre sobre superficies preparadas del diente. De esta manera conseguiremos controlar y predecir la transmisión de las cargas sobre los dientes implicados a la vez que el paciente no notará su presencia ya que quedará dentro del contorno dentario. El asiento debe ser sobre una base perpendicular al eje mayor dentario si no queremos que provoquen la vestibulización del diente.
Desde el punto de vista del diseño, los retenedores indirectos serán tanto más eficaces cuanto más alejados se hallen del fulcro. Para decidir su localización hay que trazar primero de forma imaginaria la línea de fulcro y, a continuación, buscar el diente más alejado de ella en sentido contrario al de la edentación y que sea capaz de soportar la carga que supone la retención indirecta (hay que excluir siempre a los incisivos inferiores y los incisivos laterales superiores como pilares para retención indirecta, a menos que se haya diseñado una barra Kennedy).
En el esquema de la derecha se observa una clase II de Kennedy (extremo libre unilateral) en la que hemos dibujado en rojo los brazos retentivos (se suele colocar un gancho doble Ackers en el lado dentado), los topes de color negro (que aunque parecen coincidir con el fulcro que está en verde, no lo determinan tal y como he comentado). El fulcro que se genera cuando se mastican alimentos pegajosos pasará por la punta del brazo retentivo del 33 y por la punta del brazo retentivo distal del gancho doble Ackers (en el 47). El diente más alejado del fulcro que es capaz de llevar la carga de la retención indirecta es el 43, por ello situaremos el retenedor indirecto en mesial del 43 o en distal del 43.
Cuando un retenedor indirecto deba situarse en un incisivo lateral superior o en un incisivo inferior debido a que quedan pocos dientes, la barra Kennedy será de elección. Una buena regla para optar por la barra Kennedy es que siempre que en un extremo libre bilateral queden menos de 8 dientes se optará por una barra Kennedy.
En prótesis a extremo libre la placa diseñada por Kratochvil presentaba el inconveniente que era excesivamente larga y, al mantener un contacto íntimo con el diente en toda su longitud, impedía totalmente la rotación de la base de la prótesis a extremo libre. Hay que tener en cuenta que esta rotación estará siempre presente y que no debemos oponernos a ella sino al contrario, permitir que se produzca libremente. Krol mejoró el diseño de la placa proximal. Acortó el plano guía del diente dejándolo en sólo 2-3mm en sentido oclusogingival y redujo el área de contacto de éste con la placa a sólo 1mm (en la unión del tercio medio con el tercio oclusal de la cara proximal). A partir de este punto y en sentido gingival la placa se separa progresivamente del diente, quedando un ligero espacio por gingival que permitirá la rotación. A pesar de que este espacio puede favorecer el acúmulo de alimentos y la hipertrofia gingival, Krol consideraba que eran peores las consecuencias derivadas de limitar la rotación. En el laboratorio se aliviará con cera la cara distal del pilar creándose este espacio entre la placa y el diente. Por último y para mejorar la estética, se elimina la porción más oclusal de la placa con lo que será el diente artificial el que contacte directamente con el diente pilar. Este tipo de plano guía así como la placa proximal de Krol serán los que se tallarán y diseñarán en las PPR a extremo libre.
Las bases en PPR mandibular recubrirán siempre los trígonos retromolares, deberán ser suficientemente extendidas a vestibular y lingual y tomaremos impresiones funcionales de la mucosa de soporte. Cuando se trate de extremos libres maxilares buscaremos siempre cubrir las tuberosidades. De esta manera, con una amplia superficie de soporte disminuirá la presión que ejerza la base en cada punto y disminuirá, por tanto, la velocidad de reabsorción de la cresta.
Por otro lado, el tope tisular nos permitirá controlar que se ha empaquetado correctamente la resina acrílica de la base y ésta no ha quedado alta. Si al recibir la PPR terminada observamos que los topes oclusales no asientan bien en el modelo la causa es que ha quedado resina debajo del tope tisular. Por ello, lo primero que haremos será comprobar que los topes tisulares están libres de resina. Por este motivo, pido también topes tisulares en tramos intercalares.
Cuando se recibe la prótesis en la fase de prueba de dientes en cera y la prótesis acabada, los topes tisulares siempre deben estar libres de cera y de resina ya que ello implicará que tanto después del proceso de montaje de dientes en cera como después del acabado de la PPR, la prótesis está bien asentada en el modelo y, por tanto, asentará bien en boca. Por ello, antes de probar la PPR debemos observar en el modelo que los topes oclusales asientan en los dientes pilares y, por otro lado, los topes tisulares están completamente limpios. En la figura del centro se muestra una base acabada y bien procesada, mientras que en la figura de la derecha se observa una base en que la resina ha recubierto el tope tisular, con lo que seguro que no podrán asentar correctamente los topes oclusales en los dientes pilares. En último término, los topes tisulares nos sirven de control de calidad.
El alivio será de Será mayor o menor dependiendo de dos factores: según la anatomía de la cresta por lingual y según la situación del conector mayor en relación a la línea de fulcro. Si la pared de la cresta por lingual es totalmente recta el alivio será de 0.5mm. Si está pared está inclinada hacia vestibular el alivio deberá ser mayor y llegará a 0.75mm. Estos alivios son aplicables a aquellos casos en los que el conector mayor se sitúe por delante de la línea de fulcro que generan los topes oclusales al masticar el paciente (esquema de la derecha).
Por otro lado, en todos aquellos casos en los que el conector mayor se sitúa por detrás de la línea de fulcro, se producirá un desplazamiento del mismo hacia adelante y hacia abajo cuando el paciente mastique, por lo que el alivio deberá ser mayor ante el mayor riesgo de presionar la mucosa (serán los casos en los que sólo quedan los dientes anteroinferiores o en los pacientes con arcadas cuadradas). En estos casos, independientemente del tipo de cresta, siempre se dejará 1mm de alivio debajo del conector mayor.
Aunque el clásico gancho para extremo libre es el gancho a barra en I (imagen de la izquierda) el paciente tiene dificultades para retirar de la boca ya que la única parte horizontal accesible para ello es la porción horizontal del gancho que se sitúa sobre encía adherida. Por ello, es mucho más práctico utilizar una variante del gancho en T partida en que la emergencia es hacia mesial y no hacia distal como es el clásico gancho en T partida (imagen de la derecha). Con este diseño, al paciente le resulta sumamente fácil retirar la PPR de la boca.
Las impresiones para PPR a extremo libre seguirán el protocolo que ya describí en el post de toma de impresiones en PPR con siliconas de adición.
Si se ha montado fuera de cresta, por ejemplo el 34, cuando el paciente mastique por el lado izquierdo y la comida impacte sobre la cúspide vestibular del 34, al estar fuera de cresta, la prótesis rotará hacia el lado izquierdo y se producirá un ascenso del lado derecho lo que, de forma repetida, provocará un aflojamiento del gancho del lado derecho. Esta pérdida de retención se producirá en un periodo de tiempo relativamente corto.
Para montar sobre cresta nos veremos obligados en muchos casos a recurrir a oclusiones cruzadas en sectores posteriores. Es una oclusión totalmente aceptable si con ello garantizamos la estabilidad de la PPR a extremo libre. En estos casos, debemos evitar dejar una oclusión “borde a borde” en sectores posteriores (es decir, dejando que ocluyan cúspides vestibulares superiores con cúspides vestibulares inferiores) ya que se favorecerá que el paciente se muerda la mejilla. Es fundamental que a nivel de cúspides vestibulares siempre exista un resalte, por ello, en caso de que la oclusión nos lleve a una oclusión “borde a borde” en sectores posteriores será preferible transformarla en oclusión invertida para evitar que el paciente se muerda la mejilla.
Gracias por este decálogo. Llevo años haciendo PPR y aún así me ha resultado muy aclaratorio. Me alegro de que exista gente que publique estas cosas de forma altruista.
No hay de qué. Es bueno y necesario compartir. Un saludo cordial
Excelente información, muy completo.
gracias un problema en la PPR que se nos presenta con frecuencia,donde la solucion a veces se hace compleja