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Los 20 pasos en los aumentos de la dimensión vertical de oclusión (I) (Dr.Ernest Mallat)

El aumento de la dimensión vertical de oclusión (DVo) es un reto técnico que se le plantea al odontólogo rehabilitador cuando tiene que resolver los casos de coronas clínicas cortas secundarios a desgastes severos. El manejo de la dimensión vertical es un proceso complejo y difícil si no tenemos claros los principios ni el procedimiento de trabajo. Los datos aportados también podrán ser aplicables a otros tipos de tratamientos rehabilitadores en los cuales se haya perdido la referencia de la dimensión vertical de oclusión del paciente, como p.e. rehabilitaciones completas implantosoportadas, en sobredentaduras sobre dientes y sobre implantes e incluso en pacientes tratados con prótesis completas o prótesis parciales removibles.

Se trata de un paciente de unos 60 años de edad, que presenta un desgaste acentuado de toda la dentición, con importante pérdida de tejido dentario, con una insuficiente longitud de corona clínica y con unos dientes anteriores que en máxima intercuspidación están en posición borde a borde, por lo que la guía anterior está totalmente ausente. Este paciente servirá para establecer el protocolo de tratamiento en los casos con desgastes severos.

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1. Toma de un registro de RC

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No es infrecuente que el desgaste disminuya la intercuspidación entre los dientes posteriores antagonistas, lo que puede facilitar el desplazamiento mandibular a otra posición de conveniencia. Si la máxima intercuspidación del paciente no es fiable y vamos a rehabilitar toda la boca es imperativo que nuestra rehabilitación se base en la única referencia válida, la relación céntrica.

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2. Determinar la longitud de incisivos centrales superiores

Es sabido que estando el labio superior en reposo el paciente adulto, sea hombre o mujer, debe mostrar 1.5mm del borde incisal, mientras que en pacientes jóvenes pueden mostrar hasta 2mm si son varones y hasta 3.5mm si son mujeres (Chiche 2009). Para ello, el paciente tragará saliva o pronunciará el fonema /m/, de manera que el labio superior quede en reposo. La longitud del incisivo central superior (ICS) a partir de la cantidad de diente que debe ser visible estando el labio superior en reposo será la primera referencia que utilizará el laboratorio para empezar a realizar el encerado diagnóstico estético.

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3. Montar en articulador semiajustable

Se tomarán impresiones de ambas arcadas con siliconas de adición para una mayor precisión, un registro craneomaxilar y un registro de protrusiva. Con el registro de relación céntrica obtenido mediante el jig de Lucia se montará el modelo inferior en el articulador semiajustable, con el de protrusiva se ajustará la trayectoria condílea y, el ángulo de Bennett, se fijará arbitrariamente a 25º. Se hará un duplicado del modelo superior que servirá para realizar el encerado estético de estudio y que se montará con el mismo registro de relación céntrica.

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4. Aumentar la DVo en el articulador

El cuarto paso será realizar el aumento de la dimensión vertical de oclusión en el articulador. Pero ¿cuánto aumentarla?. Depende de si el paciente presenta de entrada resalte o no a nivel de los dientes anteriores.

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¿Cuánto aumentar la DVo? Si no hay resalte, lo necesario para poder alargar los ICS.

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Si el paciente no presenta resalte se levantará el puntero incisal del articulador lo suficiente para que la mordida borde a borde se convierta en una mordida con resalte que permita alargar los bordes incisales de los dientes anterosuperiores a la longitud planificada (secundariamente se generará espacio para las restauraciones). En estos casos, el resalte que se genera al aumentar la DV nos permitirá crear una nueva guía anterior. Hay que recordar que, por una cuestión trigonométrica, un aumento de 4.5mm a nivel del puntero incisal se corresponde con un aumento de 3mm a nivel de los incisivos y con un aumento de 1mm en el resalte entre los incisivos. Además, secundariamente aumentará el espacio interoclusal 1.5mm a nivel de los segundos molares.

¿Cuánto aumentar la DVo? Si hay resalte, lo necesario para tener suficiente espacio para el material restaurador.

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Si hay resalte, se aumentará la DV hasta que haya espacio suficiente para los materiales restauradores y los muñones sean suficientemente retentivos. Esto se medirá a nivel de los últimos molares ya que es allí donde el espacio es más limitado.

Cuando el paciente candidato a un aumento de la DV ya tiene un cierto resalte podemos encontrarnos con que nuestro tratamiento aumente aún más ese resalte dificultando la consecución de una guía anterior válida. Cabe recordar que es la sobremordida la que nos dicta la cantidad de disclusión que conseguiremos mientras que el resalte nos dictará la cantidad de desplazamiento mandibular necesario para conseguir esa disclusión. Por ello, un incremento excesivo del resalte aumentará demasiado el tiempo que debe transcurrir hasta conseguir la completa disclusión de los dientes posteriores aumentando las posibilidades de que aparezcan interferencias. Si no es posible aumentar la DV todo lo que quisiéramos ya que este procedimiento dificulta la consecución de una buena guía anterior, se complementará el aumento de la DV con alargamientos de corona en los dientes en los que se precise mayor altura de corona clínica para poder ser restaurados.

En este último caso, tendremos que valorar la altura del muñón tallado a nivel de últimos molares y el material restaurador elegido.

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Se considera que los muñones deben tener unos 3-4mm de altura para poder ser suficientemente retentivos (Maxwell y col. 1990, Parker y col. 1993, Wiskott y col. 1997, Goodacre y col. 2001, Goodacre 2004, Leong y col. 2009). Además, la retención se verá afectada por el tipo de cemento utilizado. En este sentido, si cementamos con cementos de resina y técnica adherida la altura mínima será de 3mm pero si vamos a cementar con cementos convencionales (cementos de ionómero de vidrio o fosfato de zinc) será necesario disponer de muñones de al menos 4mm de altura (Leong y col. 2009).

En cuanto al material restaurador, si queremos que la cara oclusal o palatina sea de cerámica, será necesario disponer de 2mm de grosor (tanto si es metalcerámica como totalmente cerámica), o 1.5mm si serán restauraciones de disilicato de litio, pero si es de metal precisaremos aproximadamente 1mm (aunque 0.3-0.5mm es suficiente para el material restaurador hay que tener algo más de margen para poder dar una forma anatómica a la cara oclusal y a la vez tener algo de margen para retocar la oclusión sin correr el riesgo de adelgazar en exceso la cofia; este mismo criterio es aplicable a los otros materiales). Donde suele haber más limitación en el espacio disponible es a nivel de los dientes posteriores y es en esta zona donde habrá que tener presente las mínimas dimensiones de los muñones y el mínimo espacio necesario para el material restaurador. A modo de orientación, si vamos a restaurar las dos arcadas y a cementar con cementos de resina y técnica adherida, el espacio necesario a nivel de los segundo molares oscilará entre los 8mm (muñones de 3mm y caras oclusales metálicas) y los 10mm (muñones de 3mm y caras oclusales de porcelana), medido desde los márgenes gingivales de los segundos molares. Si cementamos con cementos convencionales necesitaremos más espacio (hasta 12mm).

5. Encerado estético de estudio

El objetivo que se busca con este encerado es valorar las dimensiones que se darán a los dientes anterosuperiores y, a la vez, determinar qué parte del aumento de la DV corresponderá a los dientes superiores y que parte a los dientes inferiores (en algunos casos se repartirá por igual entre ambas arcadas mientras que en otros se repartirá de manera desigual e incluso podrá otorgarse sólo a una de las dos arcadas). Se empezará el encerado por los incisivos centrales superiores y se les dará la longitud determinada en clínica. A partir de ellos se abordará el encerado de los incisivos laterales, caninos y premolares.

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Si el paciente presenta resalte se podrá encerar directamente sin aumentar la DV de oclusión ya que nada impide alargar los bordes incisales de los incisivos centrales superiores. En cambio, si no hay resalte, no se podrá alargar el borde incisal de los incisivos centrales si antes no se aumenta la DV de oclusión. Por ello, en ausencia de resalte se subirá el puntero incisal del articulador hasta conseguir que, con la posterorrotación mandibular de la apertura, se genere el espacio suficiente para poder alargar los bordes incisales de los incisivos superiores.

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Únicamente se encerarán las caras vestibulares y no la cara palatina de los dientes anteriores ni las caras oclusales de los premolares, ya que primero interesa valorar si la nueva longitud de los dientes anterosuperiores y la de las caras vestibulares de los premolares es armónica con la curva que dibuja el labio inferior al sonreír el paciente (Vailati y Belser 2008).

6. Mascarilla diagnóstica (mock-up)

Se hace una llave de silicona masilla para trasladar el encerado estético de estudio a la boca del paciente (mascarilla diagnóstica o mock-up).

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Para realizar la mascarilla es recomendable utilizar resinas biscacrícas o composites para prótesis provisional que se dispensan con pistola de automezcla. Como ejemplos de estos materiales se encuentran en el mercado el Protemp 4 de 3M ESPE, el Luxatemp de DMG o el Structur 2 SC de VOCO. Ya que aumentará el tamaño de las coronas de los dientes anteriores, será preferible utilizar un color algo más saturado (p.e. un A3) para que el paciente no perciba de entrada unos dientes excesivamente grandes.

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Ahora será el momento de analizar los distintos parámetros estéticos y el paralelismo entre el plano que generan las cúspides vestibulares de los premolares superiores con el labio inferior en su camino hacia la comisura (empezarán a dibujar el plano oclusal).

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7. Encerado diagnóstico funcional

Con los datos obtenidos del encerado estético de estudio y corroborados por la mascarilla diagnóstica ya se podrá decidir qué parte del aumento de la DV se realizará en la arcada superior y qué parte en la arcada inferior. ¿De qué manera? Se sabe que la altura de la cúspide vestibular del segundo premolar superior es similar a la altura de la cúspide palatina del mismo, por lo que ya se tendrá la primera referencia para realizar el encerado funcional de las caras oclusales (en cambio, el primer premolar presenta una cúspide palatina es 0.5-1mm más corta que la vestibular). El espacio que quede entre la cúspide palatina del segundo premolar superior y el antagonista será la parte del aumento de DV de oclusión que le corresponderá a la arcada inferior.

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Cuando ya se sabe qué altura tendrá la cúspide palatina del segundo premolar superior ya se estará en disposición de encerar las caras oclusales de los dientes posterosuperiores y, en función de ellas, las de los dientes posteroinferiores. En el encerado de las caras oclusales posterosuperiores se dejará sin encerar la mitad distal de la cara oclusal del diente más distal y tampoco se encerará la zona del cíngulo de los caninos superiores. El motivo de dejar sin encerar la mitad distal de la cara oclusal del último molar así como el cíngulo de los caninos es para facilitar el asentamiento de la llave de silicona que se fabricará. Con esta llave de silicona se trasladará el encerado oclusal a los dientes de la boca. Para que la transferencia sea fiable es necesario que la llave de silicona se apoye firmemente en dos zonas, una anterior y otra posterior, y sólo es posible si se trata de áreas de dientes sin encerar. No se puede dejar que la llave se apoye solamente en la mucosa ya que no habrá un punto de apoyo tan definido  y consistente como es una cara oclusal o palatina y, al situarla en boca y presionarla contra los dientes se abrirá deformando la transferencia del encerado oclusal.

Una vez concluido el encerado se fabricará una llave de silicona transparente sobre los sextantes posteriores encerados, por ejemplo Elite Glass de Zhermack .

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ERNEST MALLAT CALLÍS

 

47 Responses so far.

  1. EXCELENTE ARTICULO, MUCHISIMAS GRACIAS !!!

  2. Juan Osorio Merás dice:

    Muy buen artículo. Podría usted colgar videos de como lo realiza todo ,pienso que sería genial. Enhorabuena

  3. Noė Granados Molina dice:

    Agradezco el desprendimiento de compartir sus conocimientos, lo esperamos en Perú 2018.

  4. Gisela saravia dice:

    Excelente articulo

  5. Maria Cristina Villalobos dice:

    Muy buen artículo. Vale la pena colgar otros con varios tratamientos. La dinámica es persuasiva.

    • Dr. Ernest Mallat dice:

      Hola Maria Cristina,
      muchas gracias. Tenéis ya con PF y con PPR. Tengo pendiente colgar uno con dobles carillas en los dientes anteriores y que ya ha visto la luz en formato FB en mi fanpage.
      Un saludo cordial

  6. La técnica me parece excelente, y muy clara la explicación, yo lo único que agregaría, es un estudio previo con RNM de ATM para descartar patologías previas, que pudiera complicar el pronóstico de un trabajo realizado tan minuciosamente. Sobretodo teniendo en cuenta la alta prevalencia de estas patologías en la población en general

    • Dr. Ernest Mallat dice:

      Hola Roberto, podría ser planteable, pero yo no soy partidario de pedir una RNM de entrada. Yo prefiero hacer una exploración completa de la ATM y en caso de que lo considere necesario, pedir entonces la RNM. UN saludo cordial

  7. Katia Elena Porto Ramos dice:

    Excelente articulo, muchas gracias por publicarlo.

  8. RodrigoZuñigaTorres dice:

    Siempre es grato leer y observar casos clínicos del Dr. Mallat,además promueve a los demás clínicos llevar un proceso sistemático en base a la función para que exista una armonía estética partiendo de una correcto tratamiento para el sistema gnático.
    Gracias por compartir conocimiento, esfuerzo y amor a la profesión odontológica.
    Saludos desde México

    • Dr. Ernest Mallat dice:

      Muchas gracias Rodrigo, es fundamental no olvidar la función. Hoy en día ha tomado mucha importancia la estética, pero es la función la que determina el éxito a largo plazo.
      Un saludoc ordial

  9. Reciba un cordial saludo.Muchas gracias por dar toda su experiencia.estoy pendiente si tiene cursos programados .Muchas gracias

  10. fanny patiño dice:

    ENTONCES DONDE ES IDEAL REALIZAR PRIMERO EL AUMENTO DE LA DIMENSION EN EL SECTOR ANTERIOR O POSTERIOR Y POR QUE.??

    • Dr. Ernest Mallat dice:

      Hola Fanny,
      La posición del borde incisal de los incisivos centrales superiores estando el labio superior en reposo será el punto de partida ya que su posición determinará consecuentemente la posición del plano incisal y, por extensión, la del plano oclusal, lo que influye en el reparto del aumento de la dimensión vertical de oclusión entre ambas arcadas. Con frecuencia se plantean dudas en este punto y se cuestiona si los aumentos de la dimensión vertical de oclusión se empiezan por el sector anterior o por el sector posterior. El proceso siempre es el siguiente: en primer lugar se planifican a nivel anterior y empezamos ubicando la posición del borde incisal de los incisivos centrales superiores estando el labio superior en reposo, pero cuando los ejecutamos, empezamos siempre por los dientes posteriores ya que son éstos los que mantienen la dimensión vertical. De todos modos, como es importante que haya una buena oclusión no conviene demorar la realización del aumento de la dimensión vertical a nivel de los dientes anteriores por lo que éste se planifica a los pocos días. No se plantea realizar en una sola sesión el aumento de la dimensión vertical en toda la arcada ya que es mucho trabajo y, por otro lado, no es planteable aplicarlo inicialmente a los dientes anteriores dejando unos días los dientes posteriores sin contacto ya que funcionalmente generamos una situación desfavorable.
      Un saludo cordial

  11. carlos javier dice:

    sus aportes son de gran ayuda , le estoy muy agradecido por tomarse el tiempo de compartir sus conocimientos, felicidades

  12. Norma dice:

    Gracias,me ha sido de gran ayuda ¡

  13. Dra. Maria Cristina Galarza Borla dice:

    Hacia bastante tiempo que no recibía una visita para rehabilitar una dentadura totalmente desgastada, semejante a su caso, y ayer se presentó en consulta un paciente de 73 años, con ausencias y pérdida importante de DV. Hoy me puse a estudiarlo y encuentro su sensacional artículo. Conocía sus principios básicos sobre el aumento de DV, y los he llevado a cabo, pero tener el articulo en la mano, es de suma importancia, para no cometer errores. Muchisimas gracias

    • Dr. Ernest Mallat dice:

      Muchas gracias por tus palabras María Cristina, me gusta transmitir lo que sé y ésta es una buena manera. Un saludo cordial

  14. erick calderon morales dice:

    Buenas noches doctor el encerrado estético de estudio para determinar la armonía con el labio superior al sonreír y realizar el mock – up para llevarlo a la boca con un material provisional de resina bisacrilica ( protemp etc.) .

    Apartir de este punto se vuelve a tomar una impresión cuando esta con el material provisional en la boca para realizar el encerrado de diagnostico funcional o se retira el material provisional (resina bisacrilica ) y se vuelve a tomar impresión.

    • Dr. Ernest Mallat dice:

      Hola Erick,
      no se toma una nueva impresión del mock-up sino que se mide la longitud final del segundo premolar y se toma de referencia para realizar el encerado oclusal de los dientes posteriores. De esta manera se reparte el aumento de la DVO entre el superior y el inferior.
      Un saludo cordial
      ERnest

  15. Patricio De Zan dice:

    Dr. Ernest Mallat.
    Si el caso de desgaste es menos severo, y los centrales superiores mantienen forma y altura, solo que con desgastes palatinos, y desgastes de oclusales en sector posterior. Se podría hacer la rehabilitación con resinas?
    Excelente el artículo||

    • Dr. Ernest Mallat dice:

      Hola Patricio,
      puede ser planteable siempre y cuando el paciente no sea bruxista ya que de lo contrario se desgastará con excesiva rapidez. Lo que ocurre es que no todos los desgastes son por bruxismo (solo un 30% de los pacientes, como máximo, son bruxistas). Si es bruxista y hay limitaciones económicas hay que hacer dos cosas: avisar al paciente que la durabilidad será menor que si fuera cerámica (disilicato) y que será necesario una férula. Un saludo cordial

  16. Maria M dice:

    Excelente artículo, muy claro y con mucha información, Es todo un desafío resolver los casos con la dimensión vertical disminuída. Muchas gracias!!

    • Dr. Ernest Mallat dice:

      Muchas gracias María,
      sí es un reto pero lo más importante es la planificación. Una vez definido el plan de tto. no es más que un caso con muchas restauraciones. Un saludo cordial

  17. Amalia dice:

    ¡Excelente articulo!
    Solamente tengo una duda. Al momento de realizar un aumento se dimensión vertical, durante el proceso de rehabilitación como mantiene la altura si va trabajando una pieza dental por cita?

    • Dr. Ernest Mallat dice:

      Hola Amalia, al hacer un aumento de la DVO no puedes trabajar una pieza por cita. Ejecutas el aumento de la DVO, lo mantienes con los provisionales y trabajas por sextantes.
      Un saludo

  18. ELISA UBIETA BAÑA dice:

    EXCELENTE SU TRABAJO Y EXPLICACION,GRACIAS !

  19. Estíbaliz dice:

    Antes de la rehabilitación definitiva, deja provisionales? Cuánto tiempo? Cómo los retiene?? Gracias por el artículo!

    • Dr. Ernest Mallat dice:

      Los provisionales se dejan el tiempo necesario para poderlos ajustar desde un punto de vista estético y funcional. Se cementan loa anteriores con hidróxido de calcio y los posteriores con óxdio de zinc sin eugenol.
      Un saludo cordial

  20. Jazmín dice:

    Dr. Cuando aumentamos la dimensión vertical, Cuánto tiempo es recomendable dejar los provisionales antes de colocar las coronas definitivas??

  21. Rocio dice:

    Muchas gracias por el artículo. Me ha hecho recordar datos olvidados y a la vez la importancia del articulador Demi ajustable.

  22. Tuto dice:

    Cuantas citas o en cuanto tiempo se puede dar resolución a un caso así?

    • Dr. Ernest Mallat dice:

      El número de citas depende de la extensión de las mismas. Lo importante no es tanto el número de citas como tener claro el protocolo de trabajo. El tiempo hasta la resolución igualmente depende de la frecuencia con que se lleven a cabo las citas y la extesnión de las mismas. Un saludo cordial

  23. Ivan Meza dice:

    Excelente caso dr. Me puede dar referencias de que libros, cursos y/o autores seguir para poder seguir aprendiento de estos temas?
    Gracias!!!

    • Dr. Ernest Mallat dice:

      Buenos días, dy un curso intensivo de oclusión y rehabilitación en los casos de grandes desgastes en la SCOE (www.fscoe.org). Saqué un libro de Las claves de Prótesis fija en cerámica que tiene un capítulo específico de aumentos de la DVO (www.lisermed.com). La misma editorial está a punto de sacar dos manuales míos y del Dr.Gallardo de Oclusión y rehabilitación de los casos con grandes desgastes.
      Un saludo cordial

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