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Decálogo de la prótesis mixta (Dr.Ernest Mallat)

En este post describo todos aquellos detalles que conviene tener presente cuando planteamos una prótesis mixta, desde la elección del tipo de atache, al número de pilares que son necesarios o los detalles del diseño de la estructura de la prótesis parcial removible.

La utilización de un atache se plantea en el momento en que el paciente debe ser tratado con una prótesis parcial removible y la estética es fundamental (para algunos pacientes no es aceptable la vision de los brazos retentivos de la prótesis removible). El principal inconveniente que presentan los ataches es que complican y encarecen el tratamiento. Habrá más fases en la confección de la prótesis y sabemos que cada fase adicional puede generar un error y el encarecimiento radica en el sobrecoste del propio atache y en la necesidad de realizar una coronas, dos o más según el caso, para los dientes pilares que le darán soporte.

Cada elemento de la prótesis parcial removible tiene que llevar a cabo su función sin perjudicar las estructuras remanentes de la boca. Los retenedores también deben ser capaces de ello, sobre todo en los extremos libres, donde hay mayor riesgo de transmitir fuerzas torsionales a los dientes pilares. Desde el punto de vista de la biomecánica, podemos dividir las prótesis mixtas en dos tipos: dentosoportadas y dentomucosoportadas. Esta división viene a ser equivalente a hablar de prótesis intercalares o prótesis a extremo libre respectivamente.
Si analizamos la prótesis dentosoportada (imagen izquierda), las únicas fuerzas que actuarán sobre ella durante la función son las que tiendan a desinsertarla y las que tiendan a desplazarla en sentido horizontal. Así pues, podemos definir las dos únicas funciones que deben desempeñar los retenedores: dar retención y oponerse a la desinserción de la prótesis, y dar estabilidad frente a las fuerzas ejercidas en el plano horizontal.
En cambio, en una prótesis a extremo libre (imagen derecha) la biomecánica es distinta, puesto que la prótesis se apoyará simultáneamente en dientes y en mucosa. La diferente depresibilidad del diente y la mucosa condicionará una rotación de la base alrededor de una línea de fulcro que vendrá determinada por los ataches de cada lado. Es por ello que los retenedores, además de las dos funciones antes descritas, deben ser capaces de adaptarse a esa rotación sin transmitir fuerzas torsionales sobre los dientes pilares.
Se ha planteado a veces la utilización de ataches rígidos en extremos libres cuando se dispone de pilares potentes, una mucosa de soporte firme y si se realiza una impresión funcional que nos dé una perfecta adaptación de la prótesis sin posibles desplazamientos verticales durante la función. Se trata de condiciones ideales, pero sabemos que la reabsorción ósea progresiva lleva a una desadaptación de las bases y hasta que no llega a ser ostensible y detectable por el paciente puede pasar bastante tiempo. Durante ese tiempo, el atache rígido habrá ido sobrecargando los pilares no siendo infrecuente la aparición de movilidad en los mismos y llegando al extremo de descementar las coronas de los pilares o incluso provocar la fractura de la corona en alguno de ellos. Este proceso aparece independientemente de que se trate del maxilar o la mandíbula, aunque en ésta aparece más rápidamente. Aunque hay cierta tendencia a pensar que la presencia del paladar y de conectores mayores amplios en las prótesis parciales removibles superiores evita estas consecuencias, la experiencia clínica demuestra que no es así. Si acaso, se retrasa y reduce la velocidad de todo el proceso, pero con el tiempo el resultado final es el mismo. Por todo ello y debido a que los ataches rígidos no permiten ningún tipo de rotación, hay que descartar su uso en extremos libres, y optar siempre por ataches resilientes en los casos de extremos libres.

En las prótesis intercalares el único movimiento al que será sometida la prótesis será el de inserción y desinserción, por tanto podremos resolver estos casos con los ataches rígidos. Este tipo de ataches sólo permite el movimiento en una sola dirección, que es la de la inserción-desinserción, por lo que tanto el macho como la hembra presentan paredes paralelas y totalmente congruentes. En este tipo de ataches no es posible la rotación.

En las prótesis a extremo libre el apoyo de la prótesis sobre dos estructuras de diferente resiliencia genera una rotación de la prótesis alrededor de un fulcro. Esta rotación no se puede frenar y siempre estará presente por lo que debemos buscar un atache que sea capaz de reproducirla, es decir, un atache resiliente. Los ataches resilientes suelen incorporar machos esféricos o semiesféricos que, a modo de rótula, permiten que se produzca esa rotación durante la función. En el MiniSG de Cendres&Metaux es la conformación de la hembra y de la camisa de plástico los que permiten la rotación.

Cabe tenir presente que a nivel del atache deberemos colocar un diente artificial y del volumen de aquel dependerá el espacio disponible para el diente de resina. Por ello, los ataches no deben tenir un tamaño excesivo. Habrá que valorar el espacio en sentido oclusogingival y en sentido vestibulolingual. Por lo que se refiere al espacio en sentido oclusogingival, lo debemos medir desde la encía adyacente por distal al diente pilar hasta la cara oclusal del antagonista al atache (imagen izquierda). No tomaremos como referencia la cara oclusal del propio diente pilar ya que puede ser que el antagonista del atache se haya extruído ligeramente o está malposicionado. Evidentemente, será imperativo nivelar el plano oclusal antes de iniciar el tratamiento. Habrá ataches en los cuales la altura no puede ser modificada mientras que otros pueden ser acortados a conveniencia sin perder por ello propiedades retentivas. En cuanto a la anchura en sentido vestibulolingual, mediremos el espacio que separa la cara vestibular de la lingual pero teniendo en cuenta que el atache irá situado aproximadamente en mitad de la cara distal. Teniendo en cuenta las dimensiones del espacio disponible, ya podemos descartar buena parte de los ataches y quedarnos con aquellos que realmente cabrán.
Si el espacio disponible para colocar el atache es reducido quedará poco espacio para el diente de acrílico, por lo que cabrá esperar la fractura del mismo en oclusal al poco tiempo de utilizar la prótesis y al paciente le entrará comida por ahí. Para evitarlo podemos optar por colocar una base metálica entre el atache y el diente de resina a modo de refuerzo o directamente confeccionar una cara oclusal metálica y dejar a ese nivel solamente el frente vestibular de resina, tal y como se muestra en las dos imágenes de la derecha.

Siempre optaremos por el atache más sencillo ya que será el que cuyo mantenimiento será más fácil. En las imágenes de la izquierda se muestra un ASC-52 de Microtecnor, un atache muy utilizado en su momento, pero compuesto por varios componentes, de más complejo mantenimiento y ajuste, mientras que en la imagen de la derecha se observa una prótesis fija que lleva en el primer cuadrante un Biloc de Cendres&Metaux y en el segundo cuadrante un Mini Dalbo de Cendres&Metaux, ambos sencillos, de fácil activación y fácil mantenimiento.

Cuando se coloque un atache siempre se debe confeccionar por lingual un brazo recíproco, cuya rigidez aportará estabilidad horizontal al sistema reduciendo las exigencias funcionales sobre él. Además, aportará soporte y facilitará la inserción de la prótesis removible ya que el plano guía en el brazo recíproco y en el pilar guiarán la inserción de la prótesis cuando entren en contacto. Es importante tenerlo presente cuando se está realizando la prótesis fija para que el laboratorio incorpore el alojamiento del brazo recíproco al realizar la estructura metálica.

En casos en los que la prótesis fija es extensa en lugar de llevar un brazo recíproco se colocará una barra Kennedy que hará la función de recíproco. La preparación del alojamiento para la barra Kennedy tendrá las mismas características que las que se realizan para prótesis parcial removible (irá de distal del último pilar de un lado a distal del último pilar del otro lado, seguirà el contorno lingual de los dientes, la pared vertical debe ser paralela a la vía de inserción y la base de la preparación serà paralela al plano oclusal).

La biomecánica determina el número de pilares necesarios para alojar los ataches, ya que la biomecánica condicionará la carga que reciban esos dientes durante la función.

Cuando planificamos una prótesis dentosoportada es suficiente con un sólo pilar. En estos casos, el pilar solo recibirá carga al insertar y desinsertar la prótesis removible, además de las cargas oclusales. A diferencia de la prótesis dentomucosoportada, no estará sometido a ningún tipo de rotación y el pilar no recibirá fuerzas torsionales. Por ello, no hay que tallar más dientes para ferulizarlos con el diente pilar a pesar de que éste lleve el atache.

En los extremos libres, hay dos hechos que potencialmente son negativos: suelen ser ataches extracoronarios (se sitúa el fulcro por fuera del contorno dentario) y se produce rotación de la prótesis. Todo ello lleva a que el riesgo de distalización del pilar sea muy grande. Es por ello que, en los extremos libres, es indispensable ferulizar siempre y es un gran error no hacerlo, cuyas consecuencias desagradables son más que predecibles.
La cuestión que se puede plantear a continuación es si hay que ferulizar dos dientes, tres o más. El Charkawi y col. (1996) observaron que se veían afectadas las tensiones sobre el diente pilar y sobre la mucosa al pasar de uno a dos y de dos a tres dientes ferulizados. Los resultados demostraron que las tensiones sobre el diente pilar disminuían en un 51.06% al pasar de uno a dos dientes mientras que sólo se reducía en un 6.82% al pasar de dos a tres dientes. Además, las tensiones transmitidas a la mucosa del extremo libre se incrementaban en un 10.45% al pasar de tres a dos dientes ferulizados y en un 56.76% al pasar de dos a uno. Es obvio que las conclusiones que se pueden extraer de este estudio son que cuando hay una mayor ganancia es al ferulizar el diente pilar con el diente adyacente y que realmente no es preciso ferulizar tres dientes ya que la ganancia suplementaria es poco significativa en comparación con el sobrecoste que supone. Así pues, siempre que planifiquemos ataches para extremos libres deberemos preparar dos dientes como pilares y ferulizarlos.

Cuando se trate de un extremo libre bilateral y vayamos a colocar ataches, es aconsejable optar por ferulizar todos los dientes anteriores. El motivo es el siguiente: si se feruliza el canino con el diente adyacente nos encontramos con los incisivos laterales, unos malos pilares, por lo que es preferible extender la ferulización a unos pilares más potentes como son los incisivos centrales. En este punto, para evitar que con el tiempo pueda aparecer un diastema entre ambos incisivos centrales, es preferible realizar una ferulización cruzada, realizando una prótesis fija de una pieza de canino a canino.

En prótesis mixta, seguiremos el protocolo que se describió en el post de toma de impresiones para prótesis parcial removible, con la diferencia que se llevará a cabo con la prótesis fija en boca ya finalizada y se arrastrará con la impresión de silicona. Deberemos combinar las distintas consistencias para que nos ofrezcan todos los detalles que son necesarios. En este sentido, utilizaremos una pasta densa (heavy o putty) en un primer paso para que nos facilite el reposicionamiento de la segunda impresión en boca para poder, además, funcionalizarla. Una vez ha fraguado la pasta densa, la retiramos de la boca y eliminamos con un bisturí toda la pasta que queda por fuera de la parte más prominente de la cresta y la que encontramos adyacente a la cara proximal de los dientes pilares que mira al tramo edéntulo. A continuación, utilizamos una pasta monofásica de máquina con la que la auxiliar carga la cubeta mientras que nosotros colocamos con pistola una pasta fluida tipo regular en la zona de las preparaciones dentarias (si utilizamos una pasta regular aproximamos consistencias con la monofásica de la cubeta). Insertamos la cubeta, que reposicionamos fácilmente gracias a la primera impresión con la pasta densa, y empezamos a funcionalizar los bordes de la misma movilizando labios, mejillas y lengua. Esta funcionalización continúa hasta que las siliconas monofásica y fluida han fraguado completamente. Como la pasta densa de la primera impresión ya está fraguada, podemos movilizar bien los tejidos sin temor a que se mueva la cubeta.
Finalmente, retiramos la impresión y podemos observar como aparecen todos los detalles que son necesarios para la confección de la prótesis parcial removible (frenillos, preparaciones dentarias y límites funcionales).
Es preferible en los casos de prótesis parcial removible dentomucosoportada utilizar una silicona monofásica a la vez que la fluida y no sólo pasta fluida ya que, sobre todo en la zona de los flancos y fondos de vestíbulo. se generan grosores importantes de silicona y la silicona monofásica trabaja mejor en estas condiciones (tiene una mayor estabilidad dimensional que la silicona fluida).

Es fundamental garantizar las dimensiones adecuadas en los conectores de puentes que soportan ataches y, sobre todo, entre los pilares más distales y el pilar adyacente ya que son éstos los que soportarán principalmente la carga que se genere sobre el atache. Hay que evitar reducir el grosor en sentido vestíbulolingual con el fin de dar más espacio a la porcelana, lo que unido al rebaje palatino para dar espacio al recíproco o a la barra Kennedy debilita los conectores. Si la sobrecarga es excesiva en tiempo y/o intensidad se pueden acabar fracturando los conectores más distales.

Los postes de fibra, en tanto que presentan un módulo de elasticidad similar al de la dentina, estarán especialmente indicados en dientes anteriores ya que serán capaces de flexionar en el mismo grado en que lo harán los dientes dentro de los cuales estén alojados. Igualmente será aconsejable utilizar postes de fibra en aquellos dientes posteriores que estén sometidos a fuerzas torsionales, como por ejemplo los pilares de prótesis mixta. Sorensen y Martinoff (1983) demostraron la importancia de esta consideración al observar como el riesgo de fractura de pilares de prótesis parcial removible endodonciados era siete veces superior al de coronas unitarias de dientes endodonciados.

En aquellas situaciones en las que se combinan fuerzas compresivas y fuerzas de tracción, es decir, siempre que se generan fuerzas torsionales, como por ejemplo en pilares de prótesis mixta y de prótesis parcial removible, los cementos convencionales son claramente los que presentan un peor comportamiento, los ionómeros de vidrio modificados con resina mejoran el comportamiento gracias a la matriz de resina que llevan, mientras que el mejor comportamiento frente a fuerzas torsionales lo consiguen los cementos de resina (Li y White 1999). Por ello, la prótesis fija que soporta ataches, sobre todo si se trata de extremos libres, debe ser cementada con cementos de resina y técnica adherida.

En esta imagen se observan dos pilares de prótesis mixta a extremo libre en un paciente que no ha acudido a las citas de revisión. Con el paso del tiempo la cresta se ha ido reabsorbiendo con lo que la base de la prótesis parcial removible ha perdido adaptación con la encía subyacente. Este hecho ha comportado que tanto al masticar como al ocluir la prótesis removible se ha empezado a apoyar sobreel atache extracoronario. Esta carga se ha transmitido a las coronas de manera distinta, es decir, el pilar distal que hace de fulcro ha quedado sometido a fuerzas de compresión mientras que el pilar mesial ha quedado sometido a fuerzas de tracción. Al estar cementada la prótesis fija con un cemento convencional (ionómero de vidrio) y presentar éste un comportamiento deficiente frente a la tracción, se ha ido disolviendo en el pilar mesial. El pilar distal sigue estando bien cementado ya que estaba sometido a una carga compresiva, un tipo de carga perfectamente bien tolerada por los cementos convencionales. Una vez disuelto el cemento, la caries ha hecho su trabajo destruyendo la corona del pilar mesial. En este momento, el pilar mesial ya no soporta carga y toda es soportada por el pilar distal, que ha empezado a sufrir las consecuencias de las cargas torsionales con un aumento de la movilidad (se observa un ensanchamiento del espacio periodontal por sobrecarga). Si nos fijamos, el pilar distal está reconstruido con un poste Unimetric, de titanio. Si hubiera continuado esta situación habría acabado fracturándose la raíz del pilar distal ya que tiene un poste rígido en su interior y ahora ya no está sometido a fuerzas de tipo compresivo si no a fuerzas de tipo torsional. Es por ello, por prevención, que unos pilares de este tipo siempre se reconstruirán con postes de fibra ya que debemos adelantarnos al momento en que las condiciones no sean favorables.
La elección de los materiales al reconstruir un diente endodonciado no se hace pensando en el día que realizamos la reconstrucción sino pensando en la situación más desfavorable que podrá producirse en el futuro. Un paciente de prótesis mixta, cuando suele acudir a la consulta por movilidad de la prótesis mixta es porque ya hace tiempo que se ha producido la desadaptación de la base y, por tanto, hace tiempo que los pilares están sobrecargados. En este caso, en vez de cementar las coronas con cementos convencionales se deberían haber cementado con cementos de resina ya que soportan mucho mejor las tracciones y las cargas torsionales.
En el momento de afrontar la restauración de este caso y pensando en la biomecánica y en la situación futura más desfavorable, será conveniente restaurar el pilar mesial con un poste de fibra, un cemento de resina para cementar el poste y composite para reconstruir el muñón. Si pudiéramos sustituir el poste Unimetric del pilar distal por uno de fibra sería ideal. Un detalle interesante es decidir el tipo de cemento que utilizaremos para cementar la prótesis fija. En este caso, que ya no es la situación original, será preferible utilizar un cemento convencional ya que, debajo de las coronas ya no tenemos los dientes naturales sino dientes reconstruidos y es preferible que el eslabón débil de la cadena sea aquel que me permita reparar el problema más fácilmente. Puestos a escoger, es preferible que en caso de sobrecarga se descementen las coronas porque el cemento es convencional que no que se descementen los postes-muñones debido a que he cementado la prótesis fija con un cemento de resina y técnica adhesiva.

 

 

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