En este post pasaré a describir una serie de detalles que considero relevantes para el éxito en prótesis fija sobre implantes. Algunos son relativos al diseño, otros al esquema oclusal,… pero es importante tenerlos presentes para evitar complicaciones.
Las restauraciones atornilladas son de primera elección en prótesis sobre implantes. El principal motivo es que nos permiten retirar la prótesis ante cualquier problema que pueda surgir, ya sea relativo a la restauración o a los tejidos periimplantarios. Además, se evita la presencia de restos de cemento a nivel subgingival, con el riesgo que supone de periimplantitis. La prótesis atornillada será imprescindible cuando haya poco espacio protésico (hay que recordar que un muñón debe tener al menos 3mm de altura para que sea suficientemente retentivo para una prótesis cementada).
En este punto, si estamos en el sector anterior, la única posibilidad de dejar el margen de un pilar yuxtagingival o supragingival sin perjudicar la estética es que sea ceramizado. De primera elección son los pilares metálicos ceramizados (con disilicato de litio de preferencia debido a las mejores propiedades mecánicas que presenta en comparación con la porcelana feldespática), antes incluso que los pilares de zirconio (aunque sea coloreado). Las razones para utilizar pilares metálicos ceramizados son las siguientes: ajuste mecanizado, estética de la porcelana, buena unión de la porcelana al pilar metálico, es posible modificar márgenes sin alterar la estructura del material y, por último, es posible grabar y silanizar la porcelana del pilar (cementado adhesivo más predecible). Estos tres últimos puntos son claras ventajas de los pilares metálicos ceramizados sobre los pilares de óxido de zirconio.
En los pilares metálicos ceramizados con disilicato de litio es posible modificar márgenes sin alterar la estructura del material.
Inserción de un pilar metálico ceramizado.
Pilar metálico ceramizado en posición. La encía presenta un comportamiento óptico similar a la del diente natural adyacente.
La otra posibilidad para el sector anterior son los pilares metálicos ceramizados. No es aconsejable utilizar pilares de titanio ceramizados ya que la unión de la porcelana de recubrimiento al titanio es mucho menos predecible que con otras aleaciones metálicas (Kaus y col. 1996, Walter y col. 1999). Es mucho más predecible utilizar pilares para sobrecolar con aleaciones nobles o incluso fabricar con tecnología CAD/CAM pilares de cromo-cobalto, a los que la porcelana se unirá sin ningún problema.
Para su fabricación podemos partir o de pilares que se sobrecuelan con aleación noble o de pilares de Cr-Co fresados con tecnología CAD/CAM. En un segundo paso, se les inyecta cerámica de disilicato de litio para terminar de conformar el muñón y conseguir la estética adecuada. Es cierto que en un segundo molar superior la estética del pilar no será capital, pero hay que tener presente que los premolares superiores suelen ser visibles al sonreír y, a veces, incluso los primeros molares superiores. Desde un punto de vista mecánico, se ha observado cómo los pilares doblemente sobrecolados pueden soportar las máximas cargas registradas a nivel posterior y, de hecho, su resistencia a la fractura prácticamente duplica a la de los pilares de óxido de zirconio (Kim y col. 2009).
Fractura de la porcelana por falta de soporte por parte de la estructura metálica. La estructura, sea metálica o de óxido de zirconio, debe extenderse en sentido mesiodistal y vestíbulolingual para impedir que esa cerámica trabaje en voladizo.
Diseño correcto para una corona de un molar dando soporte a la porcelana en todas aquellas zonas que no perjudiquen la estética.
Porcelana de recubrimiento sobre la corona de la figura anterior.
Estructuras sobre múltiples implantes con el diseño correcto.
En los segundos molares es crítico el diseño de la estructura ya que suelen colocarse alejados de la posición ideal. En mandíbula, por una cuestión de difícil acceso a la zona de trabajo por falta de espacio no es infrecuente que queden ligeramente distalizados, mientras que en el maxilar, por la pérdida de hueso vestibular, no es infrecuente que queden palatinizados. En estos casos, la estructura deberá compensar esta ubicación no centrada del implante.
Cuando realizamos prótesis fija sobre implantes posteriores es necesario realizar una odontoplastia de los dientes adyacentes con el fin de disminuir las troneras gingivales. Para ello, tallaremos unos planos guía en proximal de los dientes adyacentes con una fresa de diamante cilíndrica de grueso calibre y de grano fino, al estilo de los planos guía que tallamos para prótesis parcial removible. La superficie de esmalte se pulirá bien con discos de pulir o de silicona.
Se observan claramente los planos guía tallados en distal del premolar y en mesial del molar.
Corona sobre implante en un primer molar inferior, después de unos años de función. Las troneras gingivales son mínimas.
En estas imágenes se muestra un índice de verificación realizado en acrílico. La importancia de estos índices radica en que las estructuras deben ser compensadas, es decir, deben dejar un grosor cercano a 1mm o algo más para la porcelana de recubrimiento en todo el perímetro por lo que es fundamental conocer el contorno final antes de realizar la subestructura.
En la imagen de la izquierda se muestra la prueba en boca del índice de verificación estético de la imagen anterior. Se observa como la mitad cervical del incisivo central está excesivamente inclinada. Si no se hubiera hecho la prueba del índice de verificación estético y se quisiera corregir ya en fase de bizcocho, se debería engrosar con porcelana al menos en 1mm y medio esa mitad cervical. Esto implica un mayor riesgo de fractura de la porcelana por gran discrepancia entre los grosores de la porcelana en distintas zonas de la prótesis. En la imagen de la derecha se muestra la prótesis terminada y habiendo corregido la emergencia cervical.
Cuando se abordan las arcadas completas nos podemos plantear las siguientes preguntas: ¿Un bloque? ¿varios bloques?.
1.-Estructuras de varios bloques (1 + 2). Son de primera elección en todos los casos ya que: podemos individualizar problemas, podemos trabajar simultáneamente con prótesis cementada/atornillada, disminuimos las distorsiones derivadas de los colados o de la cocción de la cerámica y es más fácil conseguir un ajuste pasivo.
2.-Estructuras de arcada completa. Se utilizarán en prótesis provisional para carga inmediata, cuando la ubicación de los implantes no es la idónea y cuando se pongan 6 implantes o se trate de implantes cortos.
Hay que facilitar la higiene debajo de las estructuras sobre implantes, ya sea con cepillos interproximales (sector posterior) ya sea con Supefloss (sector anterior).
Aspecto de los tejidos blandos periimplantarios cuando el ajuste de la estructura a los implantes es correcta y la higiene es la adecuada.
Por otro lado, el contacto en máxima intercuspidación debe ser algo más ligero que entre dientes naturales, ya que no existe ni ligamento periodontal ni mecanismo propioceptivo. Para valorarlo utilizaremos papeles de articular de 8-12 micras. Cuando el paciente ocluya de forma ligera en máxima intercuspidación, debemos poder retirar el papel a nivel del implante mientras que a nivel de los dientes quedará atrapado. Sólo contactarán simultáneamente dientes e implantes cuando el paciente ocluya con fuerza. De todos modos, la extrusión compensadora llevará a un contacto pleno a las pocas semanas.
Nunca deberá haber contactos durante los movimientos excéntricos a menos que se trate de un canino o un incisivo central superior, que realizarán la función de guía en lateralidad o protrusiva respectivamente.
Cuando se trate de una restauración con varios implantes, los contactos oclusales en máxima intercuspidación deberán situarse sobre la línea que una el implante más mesial con el implante más distal o, en su defecto y si el antagonista no lo permite, en las cercanías de esa línea. En lateralidad, dejaremos una guía canina y una guía incisiva en protrusiva (dirigida por los incisivos centrales superiores).
Hay que revisar el ajuste oclusal en prótesis sobre implantes cada año ya que los antagonistas, si son dientes naturales, se extruirán y pueden generar contactos oclusales indeseables.
Dr muchas gracias por el aporte. Queria consultarle sobre las referencias de los pilares metalicos ceramizados. Se pueden ferulizar? Ya que como es sector anterior requerimos eso. Gracias
Hola Lila,
se pueden ferulizar las coronas que vayan encima de ellos. De todos modos, si no hay póntico es preferible trabajar con pilares y coronas individuales para, en caso de alfún problema en alguno de ellos, no tener que actuar sobre los demás.
Un saludo cordial
Dr. Muchas gracias por sacar parte de su tiempo y aportar tanto valor. Muy agradecida.
Saludos
Lorena
No hay de qué. Un saludo cordial
Ernest
Dr. Muchas gracias por compartir su conocimientos con nosotros, una consulta en que afectaría si en mi prótesis múltiple sobre implante una de las chimeneas salga justo en los conectores? de que tamaño deben ser estos conectores para zirconia, metalcercamica y disilicato de litio?
La presencia de chimeneas puede afectar si no permite alcanzar el grosor mínimo de los conectores. El grosor de los comcetores en metalporceloana debe ser de 6mm2. En óxido de zirconio debe ser de 7mm2 en zona anterior y de 9mm2 en zona posterior. En disilicato se requieren 12mm2 en zona anterior y 20mm2 en zona posterior.
Hola DR.
En primer lugar agradecerle enormemente sus posts. En el artículo se dice que nunca deberá haber contactos durante los movimientos excéntricos a menos que se trate de un canino o un incisivo central superior, que realizarán la función de guía en lateralidad o protrusiva respectivamente.
Mi pregunta es, si tenemos un implante unitario que actúa de canino, sería mejor en este caso que contactara en los movimientos excéntricos junto al premolar, tipo función de grupo??? Digo esto ya que el implante al no tener ligamento periodontal, como el diente natural, va a sufrir bastante en estos tipos de movimientos laterales, pudiendo dar lugar a aflojamientos roturas, etc.
Muchas gracias por adelantado.
Hola Jorge,
si el implante está a nivel de un canino se le dará guía canina. Si el implante está bien osteointegrado no te debe preocupar, siempr ey cuando hayas hecho un ajuste correcto de la guía canina.
Un saludo cordial.
Doctor Mallat, me ha parecido muy interesante la superior resistencia de los pilares de disilicato de litio frente a los de zirconio. En cuanto a los de disilicato: ¿Entiendo que entonces, lo primero sería colar a la cabeza del implante un muñón, y luego, sobre ese muñón metálico se sobrecuela el disilicato de litio?
Y otra pregunta, por favor: ¿Qué opina de las conexiones externas? Y ¿Qué, de las conexiones internas, especialmente de las como morse?
De antemano le queda muy agradecido
Hola Carlos,
los de disilicato solo, sin estructura metálica de soporte tiene un peor comportamiento mecánico. Es cuando se inyectan sobre una base metálica cuando presentan un mejor comportamiento mecánico que los de zirconio. El proceso implica fresar o colar primero una estructura metálica. Sobre ella se encera el muñón y depsués se sobrecolará con disilicato.
En cuanto a las conexiones, todas tienen ventajas e inconvenientes y pienso, que es más importante la prótesis (su ajuste al implante, el diseño, el ajuste oclusal,….) que no la conexión. Si la conexión fuera determinante, ya solo se frabricaría un tipo de conexión y, en cambio, se siguen comercializando ambas. Por algo será.
Un saludo cordial
Este blog es oro molido. Muchísimas gracias por compartir tanto.
No hay de qué Amaia. Lástima que no encuentre más tiempo para añadir más material….