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Desgaste en dientes anteriores. Qué es y como afecta la envolvente de función

En este post describo qué es la envolvente de función, un aspecto que no se suele valorar en la fase diagnóstica y, aún menos, en la fase restauradora de los dientes anteriores, y que tiene una repercusión clara en la integridad de los dientes del paciente y en la de las restauraciones anteriores.

La presencia de desgastes a nivel dentario es cada vez más frecuente en nuestros pacientes, especialmente a nivel de los dientes anteriores. La etiología de esos desgastes es variada y la principal queja de los pacientes que presentan desgastes en los dientes anterosuperiores es que los muestran poco o apenas los muestran cuando hablan o porque éstos se descascarillan. Una de las causas de ese desgaste es la constricción de la envolvente de función, un aspecto que va más allá de la Oclusión y que no se suele valorar. Afecta tanto a dientes sin restaurar, como los que se muestran en la imagen, como a dientes restaurados.

Mismo caso en visión lateral. se percibe el escaso resalte presente entre los dientes anteriores.

Pero ¿qué es la envolvente de función?. Durante la masticación, la mandíbula desciende verticalmente y, en el cierre, asciende realizando un movimiento ligeramente protrusivo en el que los incisivos inferiores van a buscar el contacto con la cara palatina de los incisivos superiores que los guiará en el cierre mandibular. Igualmente, si el paciente tiene un patrón masticatorio más bien lateral, desplazará la mandíbula lateralmente en la trayectoria de cierre, será la cúspide del canino inferior la que irá a buscar el contacto con la cara palatina del canino superior y será ésta la que lo guíe en el cierre mandibular hasta alcanzar la máxima intercuspidación. Es lo que se ha descrito como un movimiento en media gota de agua, con apertura vertical y cierre con desplazamiento anterior, anterolateral o lateral. Lundeen y Gibbs (2005) hallaron que el desplazamiento anterior era de unos 0.37mm de promedio.

El área que delimita ese movimiento en media gota de agua es lo que se denomina envolvente de función (Dawson 2007). Los bordes incisales de los incisivos inferiores, durante la masticación, recorren los límites de esa envolvente de función por lo que será conveniente que los dientes anteriores presenten el adecuado resalte (overjet) para no interferir en la trayectoria de cierre mandibular. Si el ordenamiento de los dientes anteriores es el correcto, sin una excesiva sobremordida y con el adecuado resalte, los incisivos superiores no invadirán el área de la envolvente de función y el movimiento masticatorio no provocará el desgaste de los dientes anteriores.

En cambio, si los dientes anteriores presentan una excesiva sobremordida y/o escaso resalte, los incisivos superiores invadirán el área de la envolvente de función y el movimiento masticatorio provocará el desgaste de los dientes anteriores.  Es lo que ocurre cuando los incisivos superiores están lingualizados (como se muestra en la foto de la derecha). Es un tipo de desgaste que presenta como particularidad que es más acentuado en los bordes incisales que no en las zonas adyacentes al contacto de máxima intercuspidación (si fuera por bruxismo el desgaste sería más acentuado en las zonas en la zona de la cara palatina cercana a los contactos de máxima intercuspidación.

En los pacientes que presentan una envolvente de función constreñida podemos observar los siguientes signos principalmente a nivel de los incisivos superiores e inferiores:

  • Desgastes de la cara palatina de los incisivos superiores (van adelgazándose los bordes incisales hasta hacerse muy translúcidos)
  • Desgaste de la cara vestibular de los incisivos inferiores (se acaba exponiendo dentina en la propia cara vestibular)
  • Desgaste de los bordes incisales de incisivos superiores e inferiores (debido al adelgazamiento progresivo de los bordes incisales superiores e inferiores los prismas de esmalte quedan sin soporte dentinario por lo que se van desprendiendo progresivamente y quedan unos bordes incisales irregulares y quebradizos)
  • Corona clínica corta de los incisivos superiores e inferiores (esta es la consecuencia última de todo el proceso de desgaste palatino y vestibular de los incisivos)
  • Descementado de la prótesis provisional o de la prótesis definitiva (en el fondo, si la prótesis provisional o definitiva no tienen en cuenta la envolvente de función, actuarán como interferencia, no de los movimientos de protrusiva y lateralidad, sino de las trayectorias de cierre durante los movimientos de masticación. En este sentido, el paciente presentará los síntomas propios del golpe traumático, que ya describí en otro post y que son la sensibilidad a la percusión o al comer alimentos duros, la sensibilidad al tomar bebidas frías, movilidad del diente en cuestión o incluso descementado de la prótesis cuando ésta es provisional)
  • Frémito y/o movilidad en los incisivos superiores (debido a que actúan como interferencia durante los movimientos de cierre mandibular)
  • Fractura del borde incisal de las restauraciones definitivas (el típico descascarillado en forma de semiluna en el borde incisal por vestibular puede ser debido a que constriñe la envolvente de función y en el cierre colisionan los bordes incisales superiores e inferiores, aunque también puede ser producido porque en el borde a borde no contactan simultáneamente y con la misma intensidad los bordes incisales de los incisivos centrales superiores con sus antagonistas)
  • Diastemas entre los dientes anterosuperiores (es lo que puede ocurrir cuando se trata de un paciente periodontal)

En este paciente, se observa un desgaste claro en los incisivos superiores, principalmente a nivel del borde incisal.

El desgaste es muy claro a nivel de la cara palatina de los caninos superiores, mucho más acentuado que el desgaste que presentan las caras palatinas de los incisivos superiores. Ante este paciente que nos plantea la restauración de los dientes anteriores debido a que nota que se le están descascarillando es conveniente establecer en primer lugar el correcto diagnóstico de la causa que lo está produciendo.

Las tres posibles causas más frecuentes son: erosión, atrición por bruxismo y envolvente de función constreñida. La erosión se descarta debido a diferentes aspectos: la causa más frecuente de desgaste por erosión que afecta las caras palatinas de los dientes anteriores es por reflujo gastroesofágico. Cuando es ésta la causa se afecta preferentemente la cara palatina de los dientes anterosuperiores, sobre todo los incisivos superiores, ya que es esta zona la que recibe el impacto directo del ácido del estómago (con un pH cercano a 1). En este paciente, curiosamente está mucho más desgastado el canino superior derecho que no los incisivos, tal y como muestra la imagen superior izquierda (de hecho, éstos aún preservan buena parte del esmalte) y, además, el paciente nos dice que no tiene constancia de tener no haber tenido nunca problemas de reflujo gastroesofágico.  Por este motivo, se descarta la erosión como posible causa.

En segundo lugar es planteable pensar en la atrición pro bruxismo, pero en máxima intercuspidación los dientes anterosuperiores derechos y, en particular, el canino superior derecho, está fuera de contacto con el antagonista. Para que se produzca desgaste por atrición debe haber contacto dentario. Además, el paciente nos refiere que se le colocó años atrás una férula para prevenir el desgaste de los dientes anteriores y nos comenta que, a pesar de la férula, ha seguido descascarillando los dientes anterosuperiores. Por tanto, la atrición no es la causa de su desgaste marcado a nivel del canino superior derecho.

Por último, nos queda la constricción de la envolvente de función. Para valorarla se le coloca al paciente una bola de algodón del tamaño de un garbanzo y se le pide que lo mastique pasándolo de un lado a otro. En ese momento (el que muestra la fotografía de la derecha) se comprueba como desaparece la distancia que existía entre los caninos del lado derecho y, en la trayectoria de cierre, el canino inferior se encaja en la marcada concavidad de la cara palatina del canino superior. Con ello, se confirma que la causa de ese desgaste es una constricción de la envolvente de función y éste es el motivo por el cual la férula no fue capaz de evitar que el desgaste siguiera avanzando.

¿Existe alguna referencia inicial para valorar si la envolvente de función está constreñida? Sí, la superficie vestibular de los incisivos centrales superiores debe ser perpendicular al plano oclusal y cuando el ángulo entre ambos es mayor de 90 grados deberemos sospechar que la envolvente de función está constreñida.

Para identificar una interferencia con la envolvente de función utilizaremos el papel de 200 micras que se interpone entre los dientes anteriores y, con el paciente incorporado, se le pide que mastique una bola de algodón o una gominola. Se sujeta el papel de 200 micras para que se mantenga en posición mientras el paciente mastica. A continuación, se coloca un papel de articular de 20 micras o menos, y de un color distinto, y se le pide al paciente que abra y cierre en máxima intercuspidación. Ahora se observa la cara palatina de los incisivos superiores y todas aquellas marcas que aparezcan en ella y no correspondan con la máxima intercuspidación representarán interferencias con la envolvente de función del paciente y se deberán eliminar.

En estas imágenes se muestra como se procede para evidenciar si los dientes anterosuperiores interfieren con la envolvente de función. Se coloca una bola de algodón del tamaño de un guisante en la boca del paciente  y se le pide que la vaya masticando pasándola del lado derecho al lado izquierdo (figuras1 y 2). Si se le dice al paciente que simplemente mastique el paciente se limitará a realizar movimientos de apertura y cierre sin ningún otro tipo de desplazamiento, en cambio si se le pide que vaya pasando la bola de algodón de un lado a otro reproducirá de forma más fiel los movimientos masticatorios. Mientras lo está haciendo, se interpone entre los dientes anteriores una hoja de papel de articular de 200 micras (Bausch) que permitirá registrar todas aquellas áreas de los dientes anterosuperiores que entran en contacto durante la masticación (figura 3). Finalmente, para diferenciar los contactos generados durante la masticación de los contactos colocamos una hoja de papel de articular de 20 micras de un color distinto y le pedimos al paciente que abra y cierre y realice movimientos de lateralidad y protrusiva (figura 4).

Éstos son los registros de una paciente que refiere que le han hecho unas carillas de composite en otra consulta y se le ha fracturado el ángulo mesial de composite del 22 un par de veces. Al comprobar que la oclusión es correcta y que en el borde a borde no contacta antes que los demás dientes anteriores valoro si se produce una interferencia con la envolvente de función. Para lo cual, le hago masticar una bola de algodón, interponiendo una hoja de 200 micras azul y luego, por medio de papel de articular de 20 micras de color rojo se evidencian los contactos en máxima intercuspidación y lateralidad. En las siguientes imágenes se describen las diferentes marcas.

Los puntos rojos más hacia gingival corresponden con los contactos en máxima intercuspidación. Se colocó papel de articular de 8 micras para comprobar que el contacto en máxima intercuspidación en el lateral no se producía ligeramente antes que en los demás dientes anterosuperiores.

Los trayectos laterales resaltados son los contactos que aparecen en lateralidad.

Esta zona en azul corresponde con un contacto marcado que aparece cuando la paciente mastica y se sitúa, precisamente, en el ángulo incisal mesial del 22. Esa es la causa de la fractura del ángulo incisal mesial. Se retocó el contacto y se repitió la prueba con la bola de algodón y el papel de 200 micras y ya no aparecía ninguna marca en esa zona.

Las restauraciones que se colocan en los dientes anteriores pueden constreñir la envolvente de función. En este caso que se muestra se está realizando una prueba de dos carillas feldespáticas en los incisivos centrales superiores. desde un punto de vista de la estética hay poco que decir, pero es aún más importante en los casos de carillas valorar la función.

Es fundamental valorar el contorno vestibular de las carillas en sentido vertical ya que si el borde incisal se lingualiza en exceso puede constreñir la envolvente de función. En la imagen de la izquierda se observan las carillas de la paciente de la imagen anterior y se puede comprobar como del tercio medio al borde incisal se produce una lingualización progresiva de la carilla.

Hay que detectar esta situación en el momento de prueba de la carilla ya que, de lo contrario, si se espera a después de cementarla, los retoques que hagamos conllevarán el acortamiento sin remedio de la propia carilla. Para detectarlo es conveniente que, una vez las carillas en posición, nos situemos lateralmente y veamos que toda la cara vestibular de la carilla es perpendicular al plano oclusal, tal y como se muestra en la paciente de la derecha. De esta manera, será mucho menos probable que las carillas interfieran con la envolvente de función.

Con las coronas no es tan crítica esta maniobra ya que se pueden colocar las coronas de forma provisional para valorar la función antes de cementarlas de forma definitiva.

Cuando se realiza un tratamiento de ortodoncia será conveniente comprobar que la nueva posición e inclinación de los dientes anteriores no constriñe la envolvente de función.

Para resolver la constricción de la envolvente de función se puede optar por odontología restauradora mediantes carillas vestibulares que modificarán el contorno vestibular aumentando el resalte (es planteable en casos de leve constricción sin desgastes palatinos), por un aumento de la dimensión vertical de oclusión (cuando al desgaste anterior le acompañe un desgaste posterior de similar magnitud y la constricción no sea muy marcada) o por ortodoncia (cuando la constricción de la envolvente de función sea marcada y no se precise aumentar la dimensión vertical de oclusión).

Paciente que muestra coronas clínicas cortas con migración coronal principalmente de los incisivos centrales superiores.

En visión lateral se observa la lingualización moderada de los incisivos centrales superiores. Debido a que los dientes anteriores no presentan desgastes palatinos y que los dientes posteriores no muestran un marcado desgaste se plantea rehabilitar con carillas de porcelana vestibulares. El 12 lleva una corona de óxido de zirconio que presenta un buen ajuste marginal y una buena estabilidad de márgenes por lo que decido mantener la corona y tallarla para una carilla vestibular.

Por otro lado, para compensar la proporción dental desfavorable (>0.80) se le realizó un alargamiento de corona de ambos incisivos centrales.

En el encerado se le ha pedido al técnico de laboratorio que vestibulice el contorno vestibular de los incisivos superiores con el fin de generar resalte. La llave de control de tallado vestibular fabricada sobre el modelo del encerado diagnóstico nos permite comprobar la vestibulización del contorno de las futuras carillas, tal y como se muestra en la imagen. Este mismo hecho dará lugar a que la preparación vestibular sea muy conservadora y que en los incisivos apenas se talle la mitad incisal de la cara vestibular.

En esta secuencia se observa el procedimiento de tallado

El caso terminado. La paciente quería aclarar el color de sus dientes por lo que se utilizaron carillas de disilicato de litio e.max Press, pastillas LT, con estratificación de porcelana feldespática.

En esta imagen se puede comparar la imagen antes y después.

Finalmente, después del ajuste oclusal se procede a comprobar que las carillas no interfieren con la envolvente de función.

En esta imagen se observa como el borde incisal del 21 interfiere con la envolvente de función por lo que se procedió a retocar el contacto.

En este caso, junto con el desgaste de los dientes anteriores había un marcado desgaste a nivel de los dientes posteriores.

Los dientes anteriores constreñían la envolvente de función. Se resolvió con un aumento de la dimensión vertical de oclusión.

 

Caso finalizado con coronas de óxido de zirconio.

Visión lateral.

En esta imagen se puede comprobar el cambio radical en las relaciones entre los dientes anteriores con el aumento de la dimensión.

En este caso, se hizo ortodoncia (Dra.Marta Serra Serrat).

Caso finalizado con coronas de óxido de zirconio con recubrimiento con porcelana feldespática.

 

12 Responses so far.

  1. Miguel Ángel Ramos lara dice:

    Disculpe mí ignorancia doctor, pero por qué estratifica las carillas de disilicato de litio emax con porcelana feldespatica.

    • Dr. Ernest Mallat dice:

      Hola Miguel Ángel,
      yo también fuí “ignorante” antes de saberlo. Estratifico las carillas de disilictao cuando este es el material de elección y quiero una mejor estética. La estética siempre es mejor y más duradera con la porcelana feldespática estratificada que no con el maquillaje. Solo cuando se trata de un paciente en que lo más importante es la función me plantearía hacer unas carillas de disilicato monolítico y maquillado.
      Un saludo cordial
      Ernest

  2. Luis Mesa Provencio dice:

    Gracias por lo webinars y por artículos como este para que aprovechemos mejor la cuarentena. Muy interesante y útil. Un saludo.

  3. Alejandro Gonzalez Sanchez dice:

    Hola profesor. Interesantísimo el artículo. Gracias por compartir.

    Tengo preguntas con respecto al diagnostico diferencial de los desgastes en dientes anteriores por bruxismo o por envolvente constreñida.
    Según explica el artículo da a entender que los desgastes por envolvente no están dentro del grupo de atricción dentaria pero son desgastes por roce dentario por lo que sí estarían ¿no?.

    Dice que para que haya atricción por bruxismo debe haber contacto en MIC pero, si las facetas por parafuncion se caracterizan por ir más allá del rango de movimientos funcionales, ¿podrían crear desgates que hicieran desparecer los puntos de MIC de modo que las caras que rozan solo contactasen en esos movimientos fuera de rango y no contactasen en MIC? Es decir, siemrpe que no haya contacto entre facetas de desgate en MIC debemos descartar bruxismo?

    Muchas gracias por comprtir su conocimiento. Estoy en plena lectura de su libro y es increible.

    • Dr. Ernest Mallat dice:

      Hola Alejandro,
      sí que son desgastes por atrición los de la envolvente, pero la etiología es claramente distinta ya que los de bruxismo son por una actividad parafuncional mientras que los de la envolvente son por una actividad funcional, condicionada por una relación determinada entre los dientes anteriores. Por ello se plantean separados.
      En cuanto a las facetas, el bruxismo excéntrico tiene como punto de partida de la posición mandibular la MIC, por ello debe haber contacto dentario en esa posición en los dientes que guían el movimiento excéntrico. Si no lo hay, no es planteable que la causa sea bruxismo. Otra cosa es que por ejemplo un primer permolar no contacte de inicio ya que lo hace el canino y luego, en algún momento se incorpora. Me alegra saber que el libro te ayuda a encontrar respuestas a problemas del día a día de la Prótesis.
      Un saludo cordial

  4. Andrés Cabezas dice:

    Muchas gracias por su artículo Doc.

    Tengo una duda cual es la diferencia entre el envolvente de función y el envolvente de movimiento ?

    • Dr. Ernest Mallat dice:

      Hola Andrés, la envolvente de función hace referencia al rango de movimientos que se generan durante la masticación y, como envolvente de movimiento yo entendería lo que sería todo el abanico de movimientos que puede hacer la mandíbula, que en el caso de los dientes anteriores estaría representado por el diagrama de Posselt (dentro de ese abanico, una parte correspondería a la envolvente de función). Un saludo cordial

  5. Jorge Scherer dice:

    Hola doctor …lo vi hace unos años en Lima…me gustó mucho su visión clínica .
    tengo dudas con un término, cual sería..la traducción:
    diagnostic tooth arrangement (DTA)…. puede ser Mock up ?

    GRACIAS DE ANTEMANO

    Aparece en este paper:
    Tooth wear: A systematic review
    of treatment options
    Erik-Jan Muts, MSc,a Hans van Pelt, DDS, PhD,b
    Daniel Edelhoff, DMD, PhD, CDT,c Ivo Krejci, ProfDrMedDent,d
    and Marco Cune, DDS, PhDe

    • Dr. Ernest Mallat dice:

      Hola Jorge, no estoy seguro, pero creo que diagnostic tooth arrangement hace referencia a un término más amplio que mock-up ya que el mock-up se hace para valorar la estética y se utiliza cuanbdo hay que realizar cambios moderados mientras que el DTA parece hacer referencia a la posición dentaria e incluso a la función. Por ejemplo, DTA se suele utilizar cuando se hacen los montajes de dientes en cera para prótesis sobre implantes de arco completo. El hecho que utilicen el DTA en un artículo de desgastes me despista. Un saludo cordial

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