Tratamiento de un grupo anterosuperior con gran desgaste mediante dobles carillas (Dr.Ernest Mallat)

Dr. Ernest Mallat
Adhesión, Artículos científicos, Carillas palatinas, Casos clínicos, Cementado, Cerámica, Disilicato de litio, Oclusión, Prótesis fija
Nov, 25, 2018
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En este post muestro el tratamiento de una paciente que presentaba un acentuado desgaste de los dientes anterosuperiores, principalmente los incisivos centrales y laterales, como consecuencia de la erosión y atrición. El protocolo de tratamiento que seguí es el mismo que he descrito anteriormente en el post sobre carillas palatinas.

Paciente de unos 60 años que muestra ya con el labio en reposo unos incisivos superiors desgastados.

El motivo de consulta es estético. La paciente percibe que los dientes anterosuperiores están desgastados y presentan un tamaño que va reduciéndose con el tiempo. Observando el antagonista se comprueba como se ha producido una extrusión compensadora de los incisivos inferiores.

En esta imagen se observa con más detalle el desgaste de los incisivos superiores. Hay una extrusion compensadora también de los incisivos superiores.

Los dientes anteriores mantienen la función de guía en protrusiva. Podemos comprobar como los márgenes gingivales no están bien nivelados pero la paciente no los muestra al sonreír ampliamente por lo que no serán objeto de tratamiento. El tratamiento que se propuso inicialmente era realizar tratamiento ortodóncico para ganar espacio para el material restaurador que situaremos en las caras palatinas (de paso, con la intrusión de los incisivos superiores nivelaríamos los márgenes gingivales). La paciente no quiso hacerse ortodoncia por lo que se optó por nivelar el grupo anteroinferior mediante una odontoplastia negativa, acción que nos permitió ganar el espacio necesario.
En ningún caso el tratamiento sería un aumento de la dimension vertical ya que los dientes posteriores no presentaban un grado de desgaste marcado. Después de la odontoplastia negativa se planificaron carillas palatinas en 12, 11, 21 y 22, para posteriormente realizar carillas vestibulares feldespáticas en 13, 12, 11, 21, 22 y 23.

Cuando es un caso con desgaste por erosión, la superficie dentaria presenta un desgaste marcado pero se trata de una superficie suave y sin resaltes en el contorno. Con frecuencia queda expuesta la dentina rodeada por un marco periférico de esmalte que se muestra como si se hubiera realizado una preparación en chámfer. En estos casos, la preparación se limitará a eliminar alguna irregularidad superficial y repasar ligeramente el esmalte periférico para facilitar el asentamiento de las carillas. No suele ser necesario retocar el borde incisal y, si acaso, podemos repasarlo con una fresa de pulir de tungsteno y una copa de silicona para pulir para evitar que un borde incisal excesivamente irregular dificulte el correcto registro del mismo por parte del material de impresión.

Al plantear la restauración de los dientes anteriores desgastados se puede enfocar de dos maneras distintas pero igualmente efectivas, de manera clásica con coronas de recubrimiento total, o de una manera más conservadora con dobles carillas, vestibulares y palatinas (la carilla palatina aportará función y la carilla vestibular función y estética). La principal ventaja de realizar el tratamiento con dos carillas es que se ahorra tejido dentario ya que en palatino tallaremos 0.8mm mientras que en vestibular, en función del cambio de color y del tipo de porcelana, puede ser suficiente rebajar 0.5mm (porcelana feldespática y un cambio de color ligero) aunque puede llegar a ser necesario rebajar 0.8mm cuando sea una carilla de disilicato con porcelana estratificada o el cambio de color sea mayor.
Frente a ello, la profundidad de tallado para una corona totalmente cerámica será en vestibular de 1.2mm para óxido de zirconio y para disilicato de litio con porcelana estratificada, mientras que por palatino será de1.5mm para óxido de zirconio y 1.2mm para disilicato de litio.
Como desventajas de las dobles carillas tenemos un mayor número de citas para completar el tratamiento, ya que deberán realizarse en primer lugar las carillas palatinas y, en una segunda fase, preparar para las carillas vestibulares; por otro lado, aumenta el coste económico y, de hecho, supera al de la corona.

Preparación dentaria finalizada. Ahora tomaremos la impresion definitiva, como siempre, en dos pasos y con dos consistencias (siguiendo la técnica descrita en un post anterior).

Determinamos el color.

En esta imagen se observa el espacio ganado (0.8-1mm) con la odontoplastia negativa.

Para evitar la extrusion de los incisivos inferiores mientras no tenemos las carillas palatinas, se coloca composite en los bordes incisales que se adhiere a una pequeña porción del borde incisal del diente para poderlo retirar con facilidad en la siguiente cita.
Este composite se coloca después de haber tomado la impression con alginato de la arcada inferior.

Las carillas palatinas recibidas del laboratorio (TPD.Marc Serra Mallat). Deben cerrar los espacios interproximales con una emergencia desde palatino totalmente anatómica. Para conseguir que aporten una función de guía en protrusiva es fundamental montar los modelos en articulador semiajustable y tomar un registro de protrusiva. De no hacerlo así, es muy probable que con las carillas palatinas sólo se consiga un contacto con el antagonista en máxima intercuspidación y en el borde a borde y, en cambio, se pierda el contacto entre estas dos posiciones.

El material de elección es el disilicato de litio monolítico y maquillado (e.max Press de Ivoclar Vivadent) ya que presenta una adecuada resistencia al desgaste y no genera un desgaste importante en el antagonista (tal y como se ha descrito en el post de carillas palatinas). Se utilizarán pastillas LT con el fin de dar la suficiente opacidad en proximal (con las pastillas HT podría verse la zona interproximal demasiado translúcida una vez restaurados los dientes por vestibular con las carillas feldespáticas).
El grosor de las mismas debe ser de unos 0.8-1mm, con la idea de tener grosor suficiente para poder tener margen para retocar la oclusión y no debilitarlas.

Las carillas palatinas recubrirán toda la cara palatina recuperando la forma anatómica y funcional de la misma y llevarán una pequeña pestaña vestibular que recubrirá parcialmente el borde incisal con el objeto de facilitar el asentamiento de la carilla en el momento del cementado.

En esta imagen se muestra el contacto que ofrecen las carillas palatinas de disilicato en máxima intercuspidación.

En el momento del cementado es fundamental tener la seguridad de haber asentado correctamente las carillas. El cementado de las carillas palatinas en estos casos con desgastes por erosión presenta una doble dificultad, por un lado la preparación es un plano inclinado sin ninguna referencia en esa superficie que facilite identificar el correcto asentamiento y, por otro lado, se colocan en una zona donde la visión directa es difícil y buena parte del proceso se hará con visión indirecta. Además, al interponer el cemento, perderemos aún más la capacidad para detectar el correcto asentamiento de las carillas. Todo ello hace que sea elevado el riesgo de que no queden bien ubicadas en sentido incisogingival. De ahí el interés de que la carilla presente una zona que asiente en la única referencia fiable, el borde incisal. En las carillas para los casos de erosión dental se le pide al laboratorio que deje una pestaña que recubra parte del borde incisal, tal y como se muestra en la fotografía. Este simple detalle facilita mucho el cementado y garantiza el correcto asentamiento de las carillas.
En el momento del cementado es importante no confundir las carillas. Así como cuando se cementan las carillas vestibulares es fácil identificar visualmente cuáles son incisivos centrales, cuáles incisivos laterales y cuáles caninos, sean del primer o segundo cuadrante, cuando se trata de carillas palatinas es difícil diferenciar la carilla de un incisivo central y una de una canino y aún más difícil es identificar si es derecha o izquierda. Por este motivo, es muy útil utilizar un rotulador de tinta indeleble para marcarlas. La idea es cementarlas por pares, empezando siempre por los incisivos centrales.

En esta imagen se muestran las carillas palatinas cementadas en visión palatina. Podemos comparar con la imagen inferior antes de restaurar.

En esta imagen se muestran las carillas palatinas cementadas en visión vestibular. La pestaña que asoma en incisal la hemos eliminado. Para eliminar la pestaña se utilizará una fresa nueva de grano fino y con abundante irrigación y se pulirá posteriormente.

En la siguiente cita se realiza el tallado de las carillas vestibulares. Se harán carillas feldespáticas ya que no hay que cambiar el color más que en un tono y no hay que alargar el borde incisal más de 2-2.5mm. Debido a que los incisivos superiores estaban ligeramente lingualizados y constreñían la envolvente de función, se planifica un encerado en el que se modifica el contorno de la cara vestibular y se vestibuliza toda ella. Por ello, siempre que se modifica el contorno vestibular es fundamental realizar los surcos guía del tallado de las carillas de porcelana sobre una mascarilla diagnóstica, de esta manera se lleva a cabo una preparación mínimamente invasiva.
En esta imagen se observa la mascarilla diagnóstica realizada con Integrity de Dentsply.

Se realizan los surcos guía de 0.5mm de profundidad (ya que haremos un sólo cambio de tono).

Se marcan los surcos con un lápiz para facilitar su identificación durante la regularización de la cara vestibular.

Al retirar la mascarilla diagnóstica, podemos comprobar como no será necesario preparar buena parte de la cara vestibular de los incisivos centrales, los dientes que estaban más desgastados. Eso sí, aunque no haya que preparar buena parte de la cara vestibular, siempre se preparará un ligero chámfer en proximal y vestibular.

Con la preparación finalizada y pulida comprobamos la reducción incisal…

…y la reducción vestibular.

Preparación finalizada y pulida.

Podemos comprobar la buena transición entre la carilla palatina de disilicato de litio y el esmalte vestibular. Cada superficie deberá preparase de forma distinta en el momento del cementado, el esmalte con ácido ortofosfórico al 37% y el disilicato de litio con ácido fluorhídrico al 5%.

Las carillas feldespáticas realizadas sobre lámina de platino (TPD.Eduardo Setién).

Visión palatina. Las carillas de los incisivos presentaban una preparación incisal en hombro incisal, mientras que las carillas para caninos eran en ventana (ya que presentaban bastante sobremordida). Para facilitar el posicionamiento de la carilla en ventana en el momento del cementado se le pide al técnico de laboratorio que sobrepase ligeramente la cúspide del canino con una lengüeta de porcelana, que se eliminará después de cementar.

Carillas vestibulares ya cementadas. Se comprueba como cumplen los parámetros estéticos.

Visión previa.

Visión extraoral del caso finalizado.

Visión intraoral del caso finalizado.

Visión intraoral previa.

Visión intraoral del caso finalizado.

La función de guía anterior es correcta. Es fundamental que en el borde a borde contacten simultáneamente los incisivos centrales superiores con los incisivos inferiores, de lo contrario, el riesgo de descascarillado del borde incisal será elevado.