En este post describo diez aspectos fundamentales en la técnica de cementado adhesivo, destacando la importancia de conseguir retención micromecánica y química con cada material y la necesidad de controlar pequeños detalles que pueden hacer fracasar nuestro cementado. Del adecuado cumplimiento de los distintos pasos en la preparación de las distintas superficies dependerá el éxito o fracaso del cementado.
- Debemos saber cuándo es necesario un cementado adhesivo y cuando es suficiente un cemento convencional
1.Siempre que los pilares sean bajos (una altura inferior a 3mm en dientes anteriores y premolares, o inferior a 4mm en molares). Leong y col. (2009) valoraron como influían la altura del muñón y el tipo de cemento en la retención. Compararon el cemento de fosfato de zinc con un cemento de resina con técnica adherida sobre muñones con alturas crecientes (de 2 a 5mm en incrementos de 1mm). Observaron como con los muñones de 4 y 5mm de altura no había mucha diferencia en la retención con los dos tipos de cemento. En cambio, cuando los muñones tenían 3 y 2mm de altura, el fosfato de zinc veía disminuida drásticamente la retención que aportaba.
2.En pilares cónicos (20º de convergencia o más). Analizando la repercusión de la conicidad, Zidan y Ferguson (2003) hallaron un descenso del 40% en la retención de una corona cementada con cementos convencionales al pasar de una conicidad de 6º a otra de 24º. En la misma situación, el descenso en la retención detectado para los cementos de resina era claramente menor (20%).
3.En dientes anteriores. En estos casos, cuando los dientes ejercen la función de guía, ya sean en protrusiva o lateralidad, se generan fuerzas de torsión que combinan fuerzas de tipo compresivo en la mitad gingival de la cara vestibular y en la mitad incisal de la cara palatina y simultáneamente fuerzas de tipo traccional sobre el cemento de la mitad gingival de la cara palatina y la mitad incisal de la cara vestibular. Frente a esta combinación de fuerzas los cementos que responden mejor y, con una clara diferencia, son los cementos de resina (Li y White 1999).
4.En pilares coronados de prótesis parcial removible, sobre todo si se trata de un extremo libre. Si el pilar está coronado y lleva un gancho, cuando pierda adaptación la base, el gancho generará fuerzas de tracción sobre la corona del pilar cada vez que el paciente mastique.
5.En pilares de prótesis mixta. Cuando es un extremo libre y tenemos, por tanto, dos pilares soportando el anclaje se generarán fuerzas compresivas en el pilar adyacente al tramo edéntulo mientras que en el pilar mesial esas fuerzas serán de tipo traccional. Siempre serán de elección los cementos de resina excepto en un caso, cuando los pilares se hayan reconstruido previamente con técnica adhesiva. En estos casos, será conveniente que el cemento con el que cementamos las coronas sea menos retentivo que el que hemos utilizado para cementar el poste ya que, en caso de sobrecarga, es preferible que se descemente la corona en lugar de que lo haga el poste ya que la reparación es más sencilla. Por ello, en los casos de pilares de prótesis mixta reconstruidos con postes y muñones siempre cementaremos las coronas con cementos convencionales (esta cuestión ha sido ampliamente descrita en el Decálogo de la prótesis mixta).
6.En pilares de pónticos en extensión. Cuando carga el póntico en extensión aparecerán fuerzas compresivas en el pilar adyacente al póntico mientras que en el resto de pilares serán de tipo traccional y, frente a la tracción, los cementos de resina con técnica adherida se comportan mucho mejor que los cementos convencionales.
7.En puentes de Maryland, ya que la retención es mucho menor en comparación con un puente convencional.
8.Restauraciones totalmente de porcelana (carillas de porcelana, incrustaciones cerámicas, onlays de cerámica, coronas de disilicato de litio, coronas de óxido de zirconio o de óxido de aluminio, puentes totalmente cerámicos) así como coronas de metalporcelana con hombros cerámicos. En estos casos hay que optar siempre por cementos de resina ya que nos interesa conseguir una adecuada adhesión a la porcelana, a las cofias y a las coronas.
9.Pernos de fibra para reconstruir dientes endodonciados.
En todas las demás situaciones utilizaremos cementos convencionales (fosfato de zinc o ionómero de vidrio).
- Cada superficie debe prepararse adecuadamente para conseguir retención micromecánica y química
En el momento de cementar cualquier tipo de restauración o poste nuestro objetivo será conseguir retención micromecánica (en algunos casos ya la presentan pero en otros deberemos generarla) y retención química (mediante distintas moléculas capaces de establecer enlaces con la superficie de los materiales). Será conveniente conocer, para cada material, de qué manera específica podemos conseguir tanto retención micromecánica como retención química.
Protocolo de cementado en metalcerámica. La forma de conseguir retención micromecánica es mediante arenado con partículas de óxido de aluminio de 50 micras. El efecto positivo del arenado en la retención se ha constatado incluso cuando se utilizan cementos convencionales, aumentando hasta en más del 60% cuando se cementa con ionómero de vidrio o fosfato de zinc (O’Connor y col. 1990, Millet y col. 1995, Vallittu y Forss 1997, Gernhardt y col. 2005). Si se utilizan partículas de mayor tamaño disminuyela retención generada por el arenado, independientemente del tipo de aleación metálica (Pamuk y col. 2002, Çetiner y col. 2002).
Para conseguir la retención química podemos utilizar monómeros que se unen a los óxidos metálicos o primers para metal, que son sobre todo eficaces con las aleaciones nobles (Barkmeier y Latta 2000, Da Rocha y col. 2007, Fonseca y col. 2009, Di Francescantonio y col. 2010), pero hoy en día prácticamente no se utilizan y el mercado está dominado por las aleaciones no nobles. Además, el arenado consigue el patrón más retentivo y el primer de metal, por sí sólo, no es suficiente (Gates y col. 1993, Imbery y col. 1993, Lynde y col. 1996, Rubo y col. 1996, Parsa y col. 2003, Oshawa y col. 2004, Hannig y col. 2006). Por todo ello, obviaremos el uso de primers de metal y únicamente arenaremos.
Protocolo de cementado en porcelana feldespática. La retención micromecánica se consigue grabando con ácido fluorhídrico al 9.6% y durante 2 minutos (Stangel y col. 1987, Chen y col. 1998, Blatz y col. 2003, Magne y Magne 2005, Alex 2008). No es aconsejable extender los tiempos de grabado más allá de los 2 minutos ya que se ha comprobado como el sobregrabado disminuye la fuerza de adhesión y la resistencia a la flexión de la porcelana (Yen y col. 1993, Canay y col. 2001, Nagayasu y col. 2006, Addison y col. 2007).
La retención química de las porcelanas feldespáticas se obtiene mediante silanos. Las moléculas de silano reaccionan con las moléculas de agua para formar grupos silanol, que posteriormente reaccionan con la sílice de la porcelana feldespática para formar una red de siloxanos. Por otro lado, los grupos metacrilato de los silanos reaccionarán con los grupos metacrilato de las resinas adhesivas.
Protocolo de cementado en disilicato de litio. Para conseguir retención micromecánica se utilizará ácido fluorhídrico, pero debido a la menor proporción de fase vítrea, la concentración será menor. En este sentido, se recomienda grabar con ácido fluorhídrico al 4.9% durante 20 segundos (Kim y col. 2001, Pisani-Proenca 2007). Si se graba con ácido fluorhídrico al 9%, aunque se reduzca el tiempo de aplicación la fuerza de adhesión siempre es menor si se compara con la obtenida al grabar con ácido fluorhídrico al 5% (Seo y col. 2007). Por otro lado, la resistencia a la flexión empieza a disminuir cuando los tiempos de grabado con ácido fluorhídrico al 4.9% superan los sesenta segundos (Zogheib y col. 2010).
En cuanto a la retención química, aplicaremos el silano.
Protocolo de cementado del silicato de litio reforzado con óxido de zirconio. Para conseguir retención micromecánica, las cerámicas de silicato de litio reforzadas con óxido de zirconio (Suprinity de VITA o Celtra Duo de Dentsply) se grabarán con ácido fluorhídrico al 4.9% durante 20 segundos. La retención química se obtiene mediante la aplicación de silano (Traini y cols. 2016).
Protocolo de cementado en Enamic de VITA. Para conseguir retención micromecánica el Enamic de VITA se grabará con ácido fluorhídrico al 4.9% durante 60 segundos. La retención química se obtiene mediante la aplicación de silano (Peumans y cols. 2016).
Protocolo de cementado en óxido de zirconio. Para conseguir retención micromecánica siempre se arenará el interior de las coronas con partículas de óxido de aluminio de 50 micras. La mayoría de autores coinciden en que mejora de forma significativa la retención tanto de coronas aluminosas como de coronas de óxido de zirconio (Isidor y col. 1995, Kern y Thompson 1995, Wegner y Kern 2000, Özcan y Vallitu 2003, Borges y col. 2003, Blatz y col. 2003, Blatz y col. 2004, Guazzato y col. 2005, Gernhardt y col. 2005, Uo y col. 2006, Blatz y col. 2007, Wolfart y col. 2007, Phark y col. 2009, Yang y col. 2010, Yun y col. 2010, Shahin y Kern 2010, Moon y col. 2011).
En cuanto a la retención química, trataremos de conseguir la formación de enlaces covalentes con los óxidos metálicos de las coronas. Esto lo podemos conseguir a través de primers para óxido de zirconio (que serán igualmente válidos para el óxido de aluminio) o, también, a través de cementos que contengan monómeros tipo el MDP (10-metacriloxidecil dihidrógeno fosfato). Los primers de zirconio contienen moléculas que por un extremo presentan un grupo fosfato, que establecerá los enlaces con los óxidos metálicos, y por el otro, un grupo acrílico que se unirá a la resina del adhesivo. Algunos de ellos incluyen en la formulación un silano o incluso un primer para metales nobles de manera que se comportan en cierto modo como primers universales, que se pueden aplicar sobre cualquier material.
En los casos en los que la corona lleve un hombro cerámico(como el que se muestra en estas imágenes), al ser de porcelana feldespática, se aplicará en el hombro ácido fluorhídrico al 9.6% durante dos minutos y después se aplicará silano.
Protocolo de cementado en composite. La forma de conseguir retención micromecánica es mediante arenado con partículas de óxido de aluminio de 50 micras. La retención química en el composite se obtiene mediante el uso de silanos (Özcan y Volpato 2016).
- La porcelana en base a sílice (feldespática, disilicato de litio) debe limpiarse después de grabarla
En el caso del disilicato de litio, al haber menos matriz vítrea se genera menos restos después del grabado, por lo que es planteable tanto limpiar las restauraciones con ácido ortofosfórico al 37% durante 60 segundos, o colocarlas en la cuba de ultrasonidos durante 4 minutos o incluso limpiarlas con el spray de agua aire durante 30 segundos (Magalhães y col. 2017).
- Hay que pincelar SIEMPRE con adhesivo tanto las restauraciones como los postes a cementar
Por desgracia, el excesivo interés de las casas comerciales en simplificar más y más pasos ha hecho que en la mayor parte de sistemas de cementado adhesivo no se recomiende aplicar adhesivo a la restauración o al perno y considero que es un gran error por lo que he argumentado.
- Al cementar una restauración o un perno NUNCA se fotopolimerizará el adhesivo antes de colocarlos en el diente
Con frecuencia se plantea si hay que fotopolimerizar el adhesivo que se ha aplicado en el diente o en el conducto antes de colocar la restauración o el perno en el diente. No debe hacerse ya que el adhesivo en la porción apical de la preparación del conducto o en la transición entre la preparación marginal y la pared axial del diente tallado tendrá un mayor grosor, lo que impedirá el correcto asentamiento de la restauración o el perno.
- En el entorno fotopolimerizable es correcto combinar adhesivos y cementos de distinta marca
Cuando estemos en un entorno fotopolimerizable cualquier adhesivo de cualquier fabricantes es compatible con cualquier cemento de cualquier fabricante. En mi caso, en un entorno fotopolimerizable (por ejemplo, carillas de porcelana) utilizo para cementar el Clearfil SEBond 2 de Kuraray y el Variolink Esthetic de Ivoclar Vivadent.
- En el entorno dual es preferible utilizar adhesivos y cementos de la misma marca
En algunas marcas, por ejemplo en 3M, el adhesivo universal es fotopolimerizable (Scotchbond Universal) pero al entrar en contacto con el cemento dual (RelyX Ultimate) se vuelve dual. Si este mismo adhesivo se utiliza con otro cemento dual de otro fabricante no se volverá dual por lo que no polimerizará en ausencia de luz. Es por este motivo que algunos fabricantes suministran otro bote con un componente que vuelve dual al adhesivo fotopolimerizable.
- Los materiales duales conviene fotopolimerizarlos después de la polimerización química
- Los cementos de resina autoadhesivos NO son autoadhesivos y NO son alternativa al cementado adhesivo
Si analizamos con detenimiento el proceso de adhesión podemos afirmar que sólo es planteable hablar en términos de adhesión dentinaria cuando la retención se consigue a través de la capa híbrida y de los tags de resina. El 70% de la adhesión es responsabilidad de la capa híbrida mientras que el 30% restante se obtiene a partir de los tags de resina (Gwinnett 1994). Es decir, para poder hablar de adhesión debe haber capa híbrida y, en menor medida, tags de resina. Cuando se ha valorado este aspecto en los llamados cementos autograbantes y autoadhesivos se ha comprobado como en la interfase cemento-dentina no hay en ningún caso ni capa híbrida ni tags de resina (de Munck y col. 2004), por tanto, no se pueden considerar cementos que se adhieren a la estructura dentaria.
Si tuviéramos que establecer unas indicaciones para este tipo de cementos serían el cementado de todas aquellas restauraciones que sean retentivas por sí mismas (pilares de más de 3mm de altura y que no sean cónicos) y no sea preciso mejorar la retención a través del cemento. Por otro lado, si se trata de pilares retentivos, también podremos utilizarlos en aquellas situaciones en las que éstos estén sometidos a fuerzas torsionales, por ejemplo en pilares de prótesis mixta o con pónticos en extensión, situaciones en las que están desaconsejados los cementos convencionales debido a su baja resistencia a la tensión diametral.
- Ni el mejor cemento de resina es capaz de sobrevivir a una oclusión mal ajustada
Una oclusión mal ajustada puede descementar cualquier restauración o incluso la puede fracturar. En caso de descementado la solución no es elegir un cemento más retentivo sino mejorar el ajuste oclusal. En cualquier situación en que se descemente una prótesis provisional o una prótesis definitiva lo primero que hay que comprobar es la oclusión.
Ernest un placer tener esta publicaciones con tanta información sustentada y referenciada muchas gracias como siempre será mi mejor referencia un abrazo enorme
Muchas gracias Rubén por tus palabras. Un fuerte abrazo para tí y para toda tu querida familia.
Por que después del cementado las coronas presentan pigmentación verduzca o plomo en algunas oportunidades
No lo sé, pero no debiera
MUY AGRADECIDO POR TAN EXACTA INFORMACIÓN, COMO DICE ESA FRASE TAN CIERTA,; «EL MEJOR MAESTRO NO ES EL QUE MAS SABE, SINO EL QUE MEJOR ENSEÑA» SALUDOS CORDIALES Y UN CALUROSO ABRAZO , MAESTRO….
Hola Rubén, pienso lo mismo al respecto de esa frase. Un abrazo en la distancia
Excelente trabajo, muy buena su explicación. Será de mucha ayuda su información, se lo agradezco, saludos desde Guatemala.
Muchas gracias. Un saludo cordial
Hola doctor, cómo tratar al diente en el caso de circonia?? Graba, más primer o usa cemento de autograbado, o adhesivo de autograbado más cemento dual?
Utilizo el sistema adhesivo habitual y un cemento de resina de polimerización dual. No soy partidario de los cementos de autograbado (puedes leer el artículo sobre cementado adhesivo). Un saludo cordial
Nosotros utilizamos el panavia sa cement pero veo quee s autoahesivo…. que marca recomiendas? o se puede usar pero haciendo previamente passos de adhesion?? gracias
Hola Xavi, yo utilizaría el Panavia V5, pero aplicando previamente el Clearfil SEBond 2 y el DC Activator. En cuanto a utilizar un adhesivo antes de un cemento autoadhesivo. Uno de los pocos artículos en que, de pasada, valoraron el efecto de utilizar o no adhesivo universal (Scotchbond Universal) antes del cemento autoadhesivo (el RelyX Unicem 2), pero no era su principal objetivo, no hallaron que mejorara la adhesión en absoluto (Rohr N, Flury A, Fischer J. Efficacy of a Universal Adhesive in the Bond Strength of Composite Cements to Polymer-infiltrated Ceramic. J Adhes Dent. 2017;19(5):417-424.). Un saludo cordial
Muchas gracias por tomarse las molestias y el tiempo para crear estos artículos. Siempre me son de mucha utilidad y además siempre está todo muy bien explicado,
Hola Mercedes,
muchas gracias por tus palabras.
Un saludo cordial
Ernest
Buenas tardes Doctor. Quería hacerle una consulta. Igualmente en casos en los que tenemos un muñon muy reconstruido con perno y composites, igualmente aconsejaría cementado adhesivo? Por ejemplo para corona de zirconio?
Hola Melany,
ésta es una situación en la que quizás optaría por un cementado no adhesivo ya que cuando está muy reconstruido prefiero que el punto débil del sistema sea el cemento de la corona y no el que me cementa el poste y el muñón ya que en caso de sobrecarga me lleva menos tiempo recementar la corona que no reconstruir de nuevo el muñón con el poste.
Un saludo cordial.
Ernest
Buenas tardes. En el caso de los ceromeros, que protocolo utiliza? Muchas gracias por toda la info tan clara. Saludos!
Hola María,
en el caso de los cerómeros buscarás conseguir retenciópn micromecánica mediante arenado con óxido de aluminio de 50 micras (limpiarás después con ácido ortofosfórico) y retención química mediante silano.
Un saludo cordial.
Ernest
muy agradecido es una guía muy necesaria debido a la variedad de productos, con esta base sabremos que informacion buscar para los distinto tratamientos
Eso espero Ignacio. Un cordial saludo
Muchas gracias profesor Ernest Mallat, por la información brindada, es y será de mucha ayuda para todos nosotros. Este información brindara un conocimiento para tomar desicicones mucho mas seguras para nuestros pacientes. Muy agradecido mi querido profesor.
No hay de qué Oslin. Un placer poder ayudar.
Un saludo cordial en la distancia
Ernest
HE ENCONTRADO ESTE ARTICULO BUSCANDO INFORMACIÓN SOBRE SI ES POSIBLE CEMENTAR EL CIRCONIO DE FORMA PROVISIONAL CON UN CEMENTO TIPO TEMP BOND Y AUNQUE NO ME HA RESUELTO LA DUDA ME HA ENCANTADO POR SU SENCILLEZ A LA HORA DE EXPLICAR EL CEMENTADO EN LOS DIFERENTES TIPOS DE RESTAURACIONES, ADEMÁS RECONOZCO QUE ME HA SERVIDO PARA REFRESCAR CONOCIMIENTOS QUE VAMOS ENQUISTANDO.
Dr MALLAT, SERÍA TAN AMABLE DE RESOLVER LA DUDA EXPUESTA
¿ES POSIBLE EL CEMENTADO PROVISIONAL DE RESTAURACIONES DE CIRCONIO?
MUCHÍSIMAS GRACIAS DE ANTEMANO
Hola Asun,
sí que es posible cementarlo de forma provisional. No hay inconveniente. Hay quien comenta que no, que esos supone un riesgo de fractura de la estructura. Pero no tiene sentido, si tenemos en cuenta que su resistencia a la flexión es del orden de 1000MPa o más en los zirconios de primera y segunda generación y que se respetan los mínimos grosores no debería haber inconveniente. Si es de tercera o cuarta generación y/o no se respetan los grosores es más factible la fractura con un cementado provisional, especialmente si es del tipo del Temp-Bond Clear.
Un saludo cordial
Excelente información doctor!!! Gracias por compartir!! Me ha quedado una duda con respecto al uso del monobond etch & prime, lo recomienda??? En caso de utilizarlo después de su acción igualmente recomienda la limpieza en cuba de ultrasonido de la restauración??? Muchísimas gracias de antemano
Hola Oranny,
no lo recomiendo ya que se obtiene una mejor adhesión con el protocolo convencional, ya sea con FH al 4.9% o con FH al 9.6%. Además, la rugosidad superficial es menor, el fracaso suele ser adhesivo y no cohesivo y hay un peor comportamiento frente a la fatiga.
Si lo utilizas no hay que sumergir después en US sino que se aplica directamente el adhesivo (según indica Ivoclar).
Un saludo cordial
Hola Doctor, muy agradecida por la información que brinda.
Le hago una consulta, para cementar, por ejemplo, una corona de óxido de zirconio, recomienda tratar el sustrato dentario con ác. ortofosfórico y aplicar Clearfil SE Bond2 y DC Activator o utilizar Panavia V5 Tooth Primer?
Hola Mercedes,
para cementar la corona, si utilizarás el Clearfil SE Bond 2 de Kuraray no debe sutilizar ortofosfórico. La adhesión a dentina es mejor sin el ortofosfórico que no con él. Utiliza el primer autograbante de tu adhesivo y luego, el bonding lo mezclas (1:1) con el DC Activator. Prefiero el protocolo convencional que no el Tooth Primer ya que prefiero que siempre haya una capa de adhesivo entre el cemento y el primer.
Un saludo cordial
Saludos doctor!
Llegue a este artículo buscando información para comentar un Maryland. De los protocolos que describe cual es el mejor que usted recomienda?
Hola Luís, a qué protocolos te refieres?
Hola doctor, tengo una consulta. Para cementar incrustaciones con un grosor >4-5mm bien sea de composite o disilicato de litio tambien recomienda aplicar el dc activator para el adhesivo? Y otra cuestion, en ese mismo caso deberia usar un cemento de curado dual tambien? Siempre que hago dual el adhesivo tambien tengo que aplicar un cemento de curado dual?
Un saludo
Hola Isabel,
para cementar incrustaciones con ese grosor no es planteable utilizar cementos fotopolimerizables por lo que deberá ser dual. En este caso, si utilizas el Panavia V5 de Kuraray es obligado el uso del DC Activator junto con el SE BOnd 2. En principio es deseable ya que el planteamiento de cemento dual se hace cuando no tienes garantías que la luz acceda completamente y con la suficiente intensidad al cemento.
Un saludo
Hola Dr. Mallat:
Para cementar un puente Maryland de metal no noble, yo suelo utilizar Panavia 21 (autopol).. Tengo dudas si el Panavia F (dual )sería igual e incluso si el resultado sería igual de bueno utilizando cualquier cemento dual con adhesivos universales.
Hola Amparo, si el resultado es igualmente bueno. Un saludo cordial
Gracias Doctor siempre generoso con sus enseñanzas..
¡Thank you so much, gran información!
No hay de qué. Un saludo cordial
Muchas gracias Dr. por compartir su conocimiento y experiencia de forma tan didáctica.
Gracias
No hay de qué. Un sdaludo cordial
Dr. Mallat muchas gracias por su dedicación es usted un gran referente para muchos profesionales que siempre estamos atento a sus enseñanzas.
Un pregunta que opina usted cuando al finalizar una preparación para una carilla en un diente vital se coloca adhesivo para obliterar los tubulos dentinaríos y mitigar la sensibilidad postoperatoria tan frecuente en muchos pacientes? Antes del cementado de una carilla es necesario tratar el sustrato con un adhesivo? Un saludo afectuoso.
No hay de qué Martín, lo que comentas es el denominado sellado dentinario inmediato. Yo no lo practico ya que siempre prefiero adherir a dentina fresca. Hay estudios que plantean que es una técnica muy recomendable por cuanto ofrece mayores fuerzas de adhesión pero te obliga a arenar correctamente el diente antes de cementar. Yo prefiero tratar la superficie tallado con desensibilizantes (tipo Gluma Desensitizer o Telio Desensitizer) y poder adherir a dentina fresca para conseguir mi capa híbrida y mis tags de resina.
Un saludo cordial
Cuales son los principios para la cementacion adhesiva en carillas?
Profe consulto el clearfil ceramic primer , puede usarse en zirconio y si tiene compatibilidad con cualquier cemento resinoso dual ?
Hola Martín, sí que puede usarse con el zirconio. Lleva MDP que se une a óxido metálicos como el óxido de zirconio.
No sé si tiene compatibilidad con otros cementos de resina duales. La lógica invita a pensar que sí ya que es solo un primer de cerámica cristalina combinado con un primer de cerámica vítrea y, una vez aplicado, lo suyo es que permita combinarlo con cementos de resina de cualquier marca, de la misma manera que ocurre con los silanos
Un saludo cordial.